3 讨论

    糖尿病是一种严重威胁人类健康的常见病，随着生活水平的改善，其发病率在世界范围内呈逐年上升趋势。糖尿病视网膜病变已成为60岁以下人群中最常见的致盲性眼病。在糖尿病患者中，80％ 的视力下降是由于黄斑水肿或PDR引起 。PDR是糖尿病的严重并发症之一，晚期由于纤维增生、视网膜脱离和新生血管并发症严重影响患者视力，尽管进行全视网膜光凝，仍有20％的患者增生性病变继续加重 。玻璃体后皮质是新生血管及纤维增生膜赖以生长的主要支架，不完全性后脱离的玻璃体对视网膜的牵引是造成糖尿病性视网膜病变反复出血及牵引性视网膜脱离的主要原因。玻璃体切除术不但可以直接清除玻璃体积血、切除玻璃体后皮质、剥除玻璃体内及视网膜表面增生的纤维血管膜，同时还能清除玻璃体内存在的一些与本病有关的生长因子，因此可有效地解除牵引，平复视网膜并控制新生血管的形成，并为视网膜光凝创造有利条件。到目前为止，玻璃体切除术是治疗增生型糖尿病视网膜病变(PDR)唯一有效可行的方法 J。玻璃体切除术术中最主要的并发症为医源性裂孔。由于纤维增生膜下的视网膜比较脆弱，容易形成裂孔，这就要求术者必须熟练掌握手术技巧，尽可能减少对视网膜的牵引，避免造成医源性裂孔。并酌情采用视网膜切开、切除术使有功能的视网膜解剖复位。曲安奈德是一种长效的皮质类固醇，能抑制炎症反应和新生血管渗漏，已在眼科得到广泛的应用。术中玻璃体腔内注入少量曲安奈德不但可以有效减轻术后反应，还能减轻部分患者的黄斑水肿 J，有利于患者手术后的视功能恢复。除抗炎作用外，曲安奈德还可对眼内纤维增生组织染色，而对内界膜不染色 ’ ，因此手术中应用可清楚的辨认视网膜前膜，有助于视网膜前膜的剥离，缩短手术时间，提高手术的安全性。但是，由于曲安奈德为不溶于水的白色颗粒，若沉积在黄斑区短期内会影响患者手术后的视力。因此，术后应嘱患者立即采取鼻侧卧位或半坐位减少药物颗粒对视力的影响。最近1～2年的观察我们发现，对PDR玻璃体切除患者，很少量甚至染色残留曲安奈德已足以控制手术后眼内炎症反应。眼内注射曲安奈德最主要的并发症为眼压升高，但玻璃体切除或玻璃体切除联合白内障囊外摘出术后，曲安奈德的代谢时问明显
缩短，眼压升高的几率下降。PDR者玻璃体切除后，因曲安奈德眼内注射引起眼压升高者较少，其原因仍
值得进一步探讨。硅油作为一种眼内填充物使玻璃体视网膜手术的成功率大为提高，并且有人认为其有抗新生血管作用 J。与其他眼内填充材料相比硅油有其独特的优点：它不溶于水，可限制玻璃体腔内的增生细胞和新生血管因子进入前段，故可防止增生性玻璃体视网膜病变和虹膜红变；因其具有的表面张力可以起到封闭裂孔、抑制牵引、平复视网膜的作用；另外，硅油把血液和纤维组织局限在了硅油泡和视网膜之间，同时机械性阻塞了正在出血的血管 J，因此可防止继发性出血保持玻璃体腔的透明性，有利于后期的补充治疗。除此之外，硅油还具有显著的抗感染作用，并能抑制术后和光凝后的炎症反应 l 。虽然姜燕荣等¨ 报道，术前存在视网膜脱离的PDR VI期并非选择硅油的指征，但长期以来硅油在玻璃体切除术治疗增生型糖尿病视网膜病变(PDR)中发挥的作用是显而易见的。单纯玻璃体切除后，玻璃体积血是影响PDR视力恢复的主要并发症。单纯玻璃体切除后，其发生率高达59．9％ ～75％【12]。Tolentino等 观察单纯玻璃体切除PDR 191例(232眼)，手术后133眼(59．9％)发生玻璃体积血，其中47％患者长期观察后积血吸收，平均吸收时间为11周，而38％的患者接受2次手术，15％患者拒绝手术。另一种威胁玻璃体切除术PDR患者的并发症是虹膜红变或新生血管性青光眼。有报道单纯玻璃体切除术虹膜红变的发生率为10％ ～15％14,15]， 而联合晶状体手术者高达30％ ～50％【12]。国内李明武等 刮最初的报道为11．6％ ，其中在后囊缺失或不完整者中发生率为42．4％ ，后囊完整者仅为8．3％ 。除手术并发症及手术相关技术外，患者术前的病变程度对视力的影响也很重要。因为，虽然手术在一定程度上可以阻止或延缓疾病的发展但是无法转变已有的病理变化。本组PDR 1V、V期病例中术后视力0．1以上眼占50％ ；而Ⅵ期病例仅为17．6％ ，且无优于0．3者，Ⅳ、V期患眼视力改善明显好于Ⅵ期患眼。因此，在不断改进治疗方法、提高手术技巧减少并发症的同时，及早发现病变、控制疾病发展、合理把握手术时机是挽救和保持视力的关键。

    Treatment of proliferative diabetic retinopathy by vitrectomy．DONG Yan—min。LI Xiao—lt SUN Ji—chao．ZHAO Wen—bo．JlNXue—min．Department ofOphthalmology，The First Affiliated HospitalofZhengzhou University，Zhengzhou，Henan 450052，ChinaAbstract：Objective To study the effect of vitrectomy onproliferative diabetic retinopathy(PDR)． Methods Sixty—three eyes with PDR in 54 patients undergone standard vitreoretinal surgerywere analyzed retrospectively，and the causes of poor sight afteroperation were summarized． Results The follow—up period was5 to 24 months．After surgery，visual acuity improved in 48 eyes(76，19％)．In the 63 eyes，the number of eyes with visual acuity(VA) ：0．O1 were increased from 23(36．51％) to 49(77．78％)，and the number of eyes with VA =0．1 were in—creased from 3(4．76％)to 27(42．86％)．There was no markedchange in 8 eyes(12．70％ )，and a little descent in 7 eyes(11．11％ )．And the proportion of the improved eyes was higherin stage IVand V(84．78％)than in stage VI(52．94％)．ConclusionVitrectomy is an effectivetreatment for PDR．The key factorsinfluencing postoperative visual acuity are right timing of operationand decreasing of operative complications．

    Key words：diabetic retinopathy，proliferative；vitrectomy

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