想象中的馅饼

　　新的医改方案虽然让人惊艳，但也并不像一些人鼓吹的那样近乎完美，一些概念被混淆了，对医改抱有很大期望的普通民众，可能最终会觉得所有最初以为会有的好处不过是想象中的馅饼。且不说未来3年内，在城镇工作的人群会达到4亿，城镇居民人口会达到7亿，要实现城镇基本医疗保障体系90%的覆盖率，并非易事。

　　现行医改的大方向保障的是基本医疗服务，新医改更主要的是提高医改的覆盖率，强调人人享有基本医疗卫生服务，这对于原来没有医保的人来说是莫大的福音，但对于原来已有医保的人来说，医改前后的改变可能感觉并不明显。看病住院的花销恐怕依然很高，医保能报销的比例也没有大的差别。而现在医保实际报销的比例是很低的，进口药物、材料费等很多费用是不在报销之列的，并且有报销上限。中国目前实行四种形式的医疗社会保障，即“公费医疗”(主要适用于公务员和部分国有事业单位)、“城镇职工基本医疗保险”、“城镇居民基本医疗保险”和“新型农村合作医疗”，后三种永远不可能达到公费医疗的福利程度。

　　虽然政府会在3年内投入8500亿，但这些钱平均到每个人头上，数额并不太多，而实际上，这笔钱很大一部分还会用于改善基本公共医疗服务，具体到一个城镇居民，感觉也不会太明显。公立医院取消药品加成形成的亏空，也需要一大笔钱来填补。

　　此次《方案》明确，“逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道”，而且在逐步取消药品加成后，医院由此减少的收入还要“通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入等途径解决”。也就是说，公立医院取消药品加成后，很可能会提高医疗服务价格和护理价格，如此一增一减，医改方案没有也不可能承诺医疗服务的费用会有大幅下降，即使药价下调了，但患者看病费用总额也许不降反升很大。

    更糟糕的结果可能是，因为医生与患者之间的信息不对称，政府监督效率不高，社会监督基本没有等诸多原因，有很多方法可以规避基本药物制度的管制，基本药物制度的作用可能有限。也就是说，虽然新的医改方案明确要求降低药价，但实际操作中，药价很可能并不会降低。患者将可能面临比现在更加严重的看病贵问题。不能指望依靠悬壶济世的医者良心解决问题，重要的还是制度建设。

　　医改专家、北大教授李玲认为，因为中国的门诊规模比较大，不用按西方惯常的1/3，只要政府能给医院提供20%的费用，医院便能达到公益的目的。但因为市场中的逐利本能，如果没有足够的限制和监督，即使政府提供了足够的拨款，公立医院照样还会追求利润最大化。目前中国每年财政拨款仅占公立医院总收入的7%~8%，其余90%必须靠医疗服务收费和卖药收益。在这种情况下，医院必然将经济效益放在十分重要的位置上，而根据新医改的补贴原则，公立医院应该不会得到太多的补贴。

　　即使上述问题都能得到解决，新医改还是会面临很多难题。再完美的方案如果不能完全实施或在实施中走样，那么完美只能停留在纸上。医改的一些问题已经完全超出医改的范围，比如政府投资的8500亿是否能完全到位，部门利益化也会在很大程度上阻碍新医改的推动。

　　公立医院改革困难重重

　　在《实施方案》的“五大”改革任务中，虽然公立医院改革试点列在最后，但却是新医改最关键、也是最艰难的部分，是医改的“重头戏”。“两会”期间，卫生部部长陈竺就向外界表示，目前看病就医的供需矛盾主要集中在大医院，尽管改革路径上不十分清楚，只是推行试点，但是改革的大方向是明确的，就是10个字——坚持公益性，调动积极性。这次的新医改方案只是明确了试点的原则，并不由中央指定试点，虽然一些关键性改革原则，《意见》和《实施方案》给出了明晰的方向，但由于传统体制、政府权力、财政实力的约束，公立医院改革的具体方向并不明确。业内人士认为，各地方自己试点的结果很可能造成公立医院改革“百花齐放”。

　　公立医院改革涉及政府和公立医院的关系问题，现在中国的医院和卫生监管部门存在财产、人事等等各种各样的牵连关系，公立医院要改革，恐怕先要改革管理公立医院的政府部门。

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