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3晶状体脱位的手术治疗现状
目前的手术方法主要分为大切口和小切口手术，其中大切口手术包括：冷冻及硅胶晶状体摘除术、应用过氟化碳摘除玻璃体腔内脱位晶状体、晶状体圈匙及双针法摘除晶状体；小切口手术包括：晶状体抽吸术、睫状体平坦部晶状体切除术及应用囊袋张力环的超声乳化白内障吸出联合折叠式人工晶状体植入术[1，3]。以及由此而衍生的各种联合手术，如：晶状体摘除联合前段玻璃体切除或晶状体切除联合玻璃体切割术及人工晶状体植入术等。
在过去的文献中都只是提供了各种手术方治疗后的可行性及效果，都没有明确的提出按晶状体脱位的分类去确定手术方案。这使得在临床工作中面对具有手术适应证的晶状体脱位的患者时，许多的临床医师依然感觉非常棘手。我们从近年的文献中将具有手术适应证的单纯性晶状体脱位的手术治疗综述如下。
3.1 Ia晶状体脱位 对此类晶状体脱位，因其悬韧带断离范围不大，治疗上相对容易。其次由于白内障超声乳化吸出术的发展，对大于Ⅲ级以上的核仍然可以使用此法安全地摘除白内障。故我们认为对于IIIa晶状体脱位均应采取白内障超声乳化吸出术，同时I期植入人工晶状体。对于是否应用囊膜张力环目前尚有争论。囊袋内植入张力环可以维持晶状体囊袋的正常形状，提供足够的囊袋内空间。同时它可以对抗残留晶状体悬韧带的牵引力，减少了由于受力不均匀而导致非对称的晶状体囊袋的张力，稳定了玻璃体前膜，便于晶状体的乳化、皮质的吸出及囊袋内折叠人工晶状体的顺利植入，防止晶状体脱离范围的扩大和玻璃体的溢出，同时防止了术后人工晶状体的偏位及倾斜，使患者术后早期获得良好的视功能[4] 。Konradsen等[5]以及Kanigowska等[6]的研究表明手术治疗及张力环的植入对儿童患者也是安全有效的。Kanigowska等[7]认为对儿童术后应辅以弱视的治疗以获得理想的视力结果。正常晶状体囊膜的韧性较大，韧力为58.0～61.5g，可维持时间为5～8min，人工晶状体的重量为14～26mg[8]。从数据上看晶状体囊膜似乎有足够的能力去支撑人工晶状体的重量，但实际上人工晶状体的牵拉并不是作用于整个囊膜及悬韧带。众所周知重力的作用是向下的，故人工晶状体对囊膜及悬韧带的牵拉主要是集中于上方，且在日常生活中的活动不可避免的产生对上方悬韧带的牵拉作用，势必引起上方已断离的悬韧带的范围扩大，从而导致人工晶状体的偏位。故我们认为对于Ia晶状体脱位悬韧带断离的部位位于上方时，尽管断离的范围<1/6象限，仍然有必要植入囊膜张力环；而悬韧带断离部位位于下方时则无需应用囊膜张力环。但Oner等[9]曾报道植入张力环的患者出现囊袋破裂的病例。
3.2 Ib晶状体脱位 此类晶状体脱位的悬韧带断离范围较大，手术操作应该轻巧，应防止手术操作引起的悬韧带断离范围的继续扩大而增加手术难度。我们仍然推荐白内障超声乳化吸出术，并植入囊膜张力环。在处理此类晶状体脱位时要特别注意超声乳化技术的调整，为防止前房涌动造成晶状体的进一步脱位和玻璃体的脱出，应在开始碎核时则采用连续低能量，低负压，低流量。对于II级以下的核处理采用原位超声吸出法即可完成操作。而对于超过Ⅲ级的硬核处理采用原位碎核技术，即利用左手劈核器与右手的超声乳化针头在囊袋中心内将核像“碎西瓜”状碎成小块后，迅速转换能量模式为脉冲式（通常33pps），乳化吸出碎核及皮质[3]。由于只有超声乳化头位于晶状体囊袋的中央位置，灌注液才可能对囊袋具有支撑作用，因此超声乳化晶状体核的整个过程应在囊袋内中央完成，超声乳化头不可上下移动或伸向晶状体悬韧带离断侧，以免伤及晶状体囊袋和玻璃体[10]。我们在此推荐前房维持器(anterior chamber maintainer，ACM)的使用，1980年，Knolle介绍了ACM 的使用。1982年Lewicky介绍了ACM 系统。1987年Blument hal把ACM用于白内障囊外摘除联合人工晶状体植入术。1993年Wilbrandt用于超声乳化。几年内，以色列、美国、英国、加拿大、土耳其等国家广泛应用ACM，主要是由于白内障手术技巧的提高，角膜缘180°的大切口转变为能自动封闭的巩膜隧道切口，由开放系统转变为相对封闭系统，使得ACM 得到广泛应用。白内障超声乳化的切口更小，眼内自我封闭功能更好，应用ACM 使眼内压和前房更加稳定。连续灌注的平衡液，减少超声乳化头对角膜的热损伤。在深前房和囊袋扩张下，使雕刻、抽吸皮质更加安全、有效、简单。当超声乳化头抽出前房时，仍能保持前房深度，再插入时避免损伤虹膜。能减轻前房涌动，使用高真空乳化技术时变得安全[11,12]。
3.3 Ic晶状体脱位 此类晶状体因为悬韧带断离的范围大，其治疗的困难较大，目前对于其治疗的方法争论也较多。大切口和小切口手术的各种手术方式在此类晶状体脱位中均在应用，有时需采用联合的手术方式。大切口手术对眼后部组织扰动多，术后角膜失代偿、视网膜脱离、黄斑囊样水肿等并发症发生率较高，易导致玻璃体外溢，其发生率达60.0％～87.2％[13]。晶状体联合玻璃体切除术有效避免了以往术式并发症的发生，但仍然不可避免的会出现术中晶状体碎核落入玻璃体腔而导致眼内的损伤。术中晶状体核落入玻璃体腔的情况在初学者很常见,甚至在经验丰富的术者也时有发生[14]。陆融等[15]应用带灌注针尖固定晶状体后囊袋内超声粉碎，尝试以带灌注的、折成钝角的7号针尖固定晶状体于虹膜平面后方，囊袋内超声粉碎晶状体核后，再作前段玻璃体切割去除晶状体皮质、囊膜和前段玻璃体，减少了巩膜切口的数量，避免了玻璃体切除头咬切硬核困难和手术时间长的问题。超声粉碎头以前进/后退的动作在囊袋内完成晶状体核的去除，避免了碎核块掉入玻璃体腔中需扩大手术范围。但超声粉碎头的处理并不能适应所有硬度的晶状体核。Omulecki等[16]尝试应用玻璃体腔内的超声乳化治疗晶状体脱位，初步认为这是种有效的手术方法，但需要更多的病例试验来证明此观点。Rver[17]认为玻璃体腔内的超声乳化减少了前房的操作，并避免了眼球的大切口。此类晶状体的摘除术中对晶状体的固定也是一大难题，虽然目前有许多方法：如前面提及的折成钝角的7号针尖固定晶状体、还有使用长针固定、针灸针固定、9号及5号针头固定等，但目前尚无一种确切、稳定的固定晶状体的方法。
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