【关键词】 结核性脑膜炎 单侧视神经萎缩
1临床资料
患者，男，14岁，藏族，以“发烧、头痛1wk”入院。查体：T38.6℃、神志清、精神差、急性痛苦面容、自动体位、步入病房。全身检查：颈部抵抗、右上肺叩诊音浊、听诊呼吸音粗、克氏征（+）、布氏征（+）。专科检查:双眼裸眼视力1.5，角膜及各屈光介质透明，双侧瞳孔等大等圆、直径3mm、对光反射正常；眼底见双侧视神经乳头边界清楚，色桔黄，中央动静脉未见异常。头颅CT：阻塞性脑积水，侧脑室和三脑室扩大。胸片：右上肺结核；脑脊液：压力210mmH2O，外观呈淡黄色，白细胞：3.1×109/L；蛋白质1.2g/L、糖1.6mmol/L、氯化物89mmol/L；12h后形成纱幕样薄膜，抗酸染色结核杆菌（+）。痰查，涂片（+）。入院诊断：结核性脑膜炎并脑积水；继发性肺结核（干酪性肺炎）右上涂（+）进展期。入院后给予HRSZ（异烟肼600mg/d、利福平450mg/d、链霉素750mg/d、吡嗪酰胺1000mg/d）四联抗结核治疗；200g/L甘露醇125mL, 4次/d静脉注射（使用15d）。地塞米松8mg，静脉注射，1次/d。异烟肼50mg+地塞米松2mg，鞘内注射，2次/wk。症状改善，脑脊液正常后逐渐减量停药。住院20d自觉症状消退，查体无明显阳性体征，脑脊液基本正常后出院。出院后继续给予2HRSZ/7HRZ方案抗结核治疗。出院后5mo因左眼视物不见复诊，左眼视力光感，左侧瞳孔直接对光反射迟钝，间接存在；眼底检查：视神经乳头色苍白，边界清楚，视网膜中央动静脉稍细；图形视觉诱发电位（PVEP）示左眼P100潜时延长；诊断为左眼原发性视神经萎缩。
2讨论
结核性脑膜炎（tuberculous meningitis）是一种由结核杆菌引起的颅内感染性疾病，常伴发于身体其他部位的原发性结核感染。病理表现为脑膜广泛性炎性反应，蛛网膜下腔及脑室内大量浓稠炎性渗出，脑膜增厚粘连，压迫颅神经及阻塞脑脊液循环通路，引起脑积水和颅内压增高[1]。该疾病可累及视神经而致使视力减退，可发生视神经炎或球后视神经炎，或因为视神经颅内段受粘连压迫，最终导致视神经萎缩[2]；也可因静脉回流受阻而引起视乳头水肿，出现静脉迂曲恕张[3]。尽管患者颅内压增高，但未发现视乳头水肿，为炎性渗出物阻塞视神经鞘膜并引起粘连所致[4]。患者入院时曾自诉左眼疼痛，请眼科会诊后由于视力和眼底检查未见异常，故认为与颅内高压引起的头痛有关而未加重视。若此时进行VEP、视野等相关检查，便可帮助早期诊断。从患者主诉查体及复诊时PVEP检查结果分析，考虑为左眼球后视神经炎引起的视神经萎缩。球后视神经炎急性期可使用大剂量维生素B族药物及皮质类固醇药物治疗，在药物治疗无效时可考虑视神经减压术，如果治疗及时多数患者视力可以得到恢复[2]。由于住院期间治疗的重点放在内科疾病，故出院后患者虽自觉左眼视力逐渐减退，但因患者家长为牧民，缺乏相应的医学常识，同时受交通、经济条件影响，而未及时就诊。再次就诊时左眼已发展为视神经萎缩，失去了最佳的治疗时机。
【参考文献】
1 Thurtell MJ, Keed AB, Yan M, et al. Tuberculous cranial pachymeningitis. Neurology2007;68(4):298300
2李凤鸣.眼科全书(下册).北京:人民卫生出版社1999:30863105
3李青.结核性脑膜炎表现视网膜静脉迂曲怒张1例.实用医学杂志 2005;23:2689
4 Ranjan P, Kalita J, Misra UK. Serial study of clinical and CT changes in tuberculous meningitis. Neuroradiology2003;45(5):277282
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