【摘要】 对于无法通过准分子激光手术达到完全矫正的高度近视患者，透明晶状体超声乳化联合人工晶状体植入术由于其更高的安全性和有效性而受到越来越广泛的应用。本文从该手术的发展史、原理和背景、并发症等方面进行总结和综述，为今后的应用和研究奠定理论基础。
【关键词】 超声乳化 人工晶状体 高度近视
0引言
目前高度近视的治疗方法主要有角膜屈光手术、眼内屈光手术、巩膜屈光手术3种，其中以准分子激光角膜原位磨镶术(LASIK)最为成熟，但是对屈光度大于12.00DS者，由于受到了切削后角膜剩余组织厚度及切削视区直径的限制而难以达到完全矫正，而眼内屈光手术却不存在这一难题[1]。本文我们就眼内屈光手术中常用的透明晶状体超声乳化联合人工晶状体植入术治疗高度近视的研究进展进行综述。
1透明晶状体超声乳化联合人工晶状体植入手术发展史
18世纪初，Boerhaave就提出采用摘除透明晶状体的方法矫治高度近视[2]，称之为透明晶状体手术。1890年，法国医师Fukala首次为一位高度近视患者做了透明晶状体摘除[3]，在当时引起了轰动。但是由于高度近视者眼球的病理变化复杂，手术条件和技术设备的落后，导致术中术后出现大量的并发症，特别是视网膜脱离的发生率居高不下，使得这种手术逐渐受到眼科医生的冷落。自20世纪后半叶以来，显微手术得到发展和普及，通过显微手术摘除透明晶状体，手术安全性得到了较大提高，但是术后视网膜脱离的发生率仍未见明显下降。直到20世纪90年代，眼科专家才认识到术后视网膜脱离的主要原因是摘除晶状体破坏了眼球内环境的稳定性，于是提出在透明晶状体摘除手术后，必须植入人工晶状体，才能稳定玻璃体，预防视网膜脱离[4]。由此，零度及负度数人工晶状体便应运而生，伴随着超声乳化技术的成熟，透明晶状体超声乳化联合人工晶状体植入治疗高度近视获得了突破性的进展[5]。
2手术背景及原理
根据Gullstrand的测量，眼的全部静态屈光力是+58.64D， 角膜的屈光力为+43.05D，晶状体在眼内产生的屈光力约为+18.00D。由于角膜屈光力占眼总屈光力的70%，并且位于眼表面，易于开展手术，使其成为屈光矫正的主要工作面[6]。但是角膜厚度的限制使其只能安全有效地矫正<10.00D～12.00D的近视，否则将有角膜膨出的危险。因此对于屈光度数在12.00D以上且屈光稳定的高度近视患者，透明晶状体摘除联合人工晶状体植入术表现出的独特优越性,使其在临床中得到广泛应用[7]。该手术原理是采用超声乳化技术摘除患者的晶状体，再植入一个特定屈光度的人工晶状体，使患者术后的屈光度达到预设定的屈光度值。
3人工晶状体(intraocular lens, IOL)屈光度计算方法的选择及意义
为提高IOL 屈光度数的准确性，保证术后获得理想屈光状态，选择合适的IOL 屈光度数计算公式成为手术成功的重要环节。目前国内临床多采用第二代公式SRKⅡ(SandersRetzlaffKvaff Ⅱ)计算高度近视患者IOL的屈光度数[8]，国外则注重研究应用第三代IOL计算公式[9]，如：SRKT、HofferQ、Holladay1等。SRKⅡ与第三代公式比较，在正常眼轴或轻度长眼轴时，计算IOL屈光度均较精确，各公式间差异无统计学意义，而对于高度近视眼患者SRKT公式的计算结果准确性较高，尤其对于眼轴长度≥28.4mm者，使用第二代回归公式SRKⅡ的效果较差[10,11]。所以在针对高度近视患者人工晶状体屈光度计算方法的选择时最好选用第三代中的SRKT。虽然有报道称第三代中SRKT最为准确，但是第三代公式之间差异无统计学意义[12]。另据汤萍，潘永称的研究结果示[13]，眼轴长度＜30mm者，SRKT 与SRKⅡ两公式术后实际屈光度数与预期屈光度数比较，均具有近视偏移倾向；眼轴≥30mm者术后实际屈光度数与预期屈光度数比较，SRKT 公式具有远视偏移倾向，SRKⅡ公式具有近视偏移倾向。因此，在使用不同公式为不同眼轴长度患者确定IOL 屈光度数时，应注意这种屈光度数的偏移倾向。为了使高度近视患者多年的生活习惯不发生明显的改变，应考虑术后保留一定度数的近视，以保证患者的生活质量。一般原则为青年人以术后保持正视或低度近视状态为宜,老年人则应尽量形成低度近视状态,这样既能满足一般工作及生活的需要,同时视远时也可不戴矫正眼镜[14]。Kora等[15]通过对高度近视患者术后屈光状态满意度的调查，认为预计术后矫正视力好者，术后屈光度数应保留0.00～3.00D，预计矫正视力不佳者，术后屈光度数应保留5.00D，可避免术眼出现近距离阅读能力下降的情况。综上所述，目标屈光度的确定应根据患者的职业、生活习惯、年龄及术眼本身的情况等因素综合考虑，术前精确测量眼轴和角膜曲率值，并正确选择IOL屈光度数计算公式和注意不同情况下屈光度数的偏移倾向才能取得良好的手术效果。
4手术并发症
4.1视网膜脱离 高度近视眼由于其眼轴长，球壁薄，常并发玻璃体液化、后脱离，视网膜延伸、牵拉和变性，故与正常眼比较，具有明显的视网膜脱离倾向，摘除晶状体后，眼球的稳定性遭到破坏，更增加了视网膜脱离发生的可能性。随着超声乳化技术的不断进步和术者手术技巧的成熟，高度近视眼行透明晶状体超声乳化联合人工晶状体植入术后，视网膜脱离的发生率明显降低[16]。国内黄永健等[17]通过对25例43眼的高度近视患者施行透明晶状体超声乳化联合人工晶状体植入术后随访2a，未见视网膜脱离。Colin等[18]通过选择12.00D以上高度近视30例52眼行透明晶状体置换术，在随访满4a的28 例49 眼中，有1 眼于术后18mo发生了视网膜脱离，占1.9% ，而随访7a后，视网膜脱离的发生率升至8.1%。许多学者认为术前对视网膜病变进行预防性光凝可以减少术后视网膜脱离的发生率，但也有研究[19]认为这种光凝并不能减少其发生，因此术前是否应行预防性视网膜光凝有待进一步研究。就目前来讲，视网膜脱离仍是透明晶状体超声乳化联合人工晶状体植入术重要的并发症之一，术后持续性的随访是十分重要的。
4.2后囊浑浊 后囊浑浊是透明晶状体超声乳化联合人工晶状体植入术治疗高度近视的常见并发症之一[20]，主要与炎症反应和上皮细胞增殖有关，表现为后囊膜增厚混浊，可严重影响视力。通过娴熟的手术技巧，大小适中的撕囊口，前、后囊膜的抛光处理，新型光学边缘设计的人工晶状体应用，可使术后后囊混浊的发生率得到显著的降低。Ursell等[21]报道了植入不同材料的人工晶状体2a后晶状体后囊膜的混浊率：PMMA材料最高为43.65%、丙烯酸酯材料最低为11.75%，硅胶材料居中为33.50%。Olson等[22]报道了一种可注射的调节式人工晶状体：材料被注入囊袋后可聚合、塑形成和原晶状体同样的形状，可通过注入材料的聚合反应来破坏囊膜上皮细胞，从而防止后囊浑浊的发生。
4.3黄斑囊样水肿 预防黄斑囊样水肿的发生在透明晶状体超声乳化联合人工晶状体植入术治疗高度近视中具有重要的临床意义。手术操作应轻柔、准确，避免刺激虹膜，术中如有玻璃体脱出，必须彻底清除，以解除对黄斑部的牵拉，从而使黄斑囊样水肿的发生率减低。另外作为预防性治疗，术前1d用非甾体抗炎药，术后用皮质类固醇眼液滴眼，持续用药至眼部炎症反应基本消退[23]。
5临床疗效观察
随着透明晶状体超声乳化联合人工晶状体植入术在治疗超高度近视眼中的应用，许多眼科医生进行了临床疗效观察，肯定了使用该手术治疗高度近视的安全性、有效性。赵琳等[24]对78例100眼高度近视患者行透明晶状体吸除联合人工晶状体植入术，术后所有患者裸眼视力均有提高，82眼裸眼视力≥0.5，96眼矫正视力≥0.5，术后发生晶状体后囊混浊14眼，未见视网膜脱离、视网膜裂孔及黄斑囊样水肿。李艳秋等[25]对32例58眼高度、超高度近视患者施行透明晶状体超声乳化联合人工晶状体植入术，术后3mo视力≥0.5者45眼76%，术后6mo视力≥0.5者46眼79%，≥1.0者11眼19%，术后角膜水肿7眼, 后囊混浊6眼, 随访中未发现视网膜脱离、黄斑囊样水肿等并发症。众多临床疗效观察结果提示，严格地选择手术适应证，术者熟练掌握超声乳化技术，具备娴熟的手术技巧，并选择合适的人工晶状体是减少手术并发症的有效方法，是手术成功的基础。透明晶状体超声乳化联合人工晶状体植入术治疗高度近视具有术后视力好，并发症少，对角膜曲率影响较小，手术后远期屈光状态稳定，是矫正高度近视安全有效的方法。
综上所述，透明晶状体超声乳化联合人工晶状体植入术治疗高度近视的安全和疗效是毋庸置疑的，但由于高度近视眼本身的病理特征复杂和患者对该手术期望值高，所以除了术前做好详尽的眼科检查，手术者娴熟的操作技巧和合适的人工晶状体同样也是减少手术并发症，保证手术获得成功的关键。
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