【摘要】 目的：探索一条适合在我国开展的行之有效的白内障手术医生培训模式。方法：对尚未掌握白内障手术的本院眼科医生、进修生、实习生以及乡镇医院的五官科医生共106名，针对不同的基础制定计划、有序地进行培训。 结果：全部受训人员能正确地完成白内障辅助检查；掌握白内障术前的筛查方法及人工晶状体正确计算；白内障手术基本操作比较准确和熟练，显微手术操作合格，掌握环形撕囊技术101名；掌握白内障囊外摘除+人工晶状体植入术69名；能独立操作“削梨法”超声乳化白内障+人工晶状体植入术37名，个别医生手术量已超1000台。 结论：培训应针对不同的基础制定计划、逐步进行，并将理论与实践相结合，才能更快更好地培训出合格的白内障手术医师。
【关键词】 白内障 手术 培训 模式
0引言
白内障是我国第一位致盲原因，约占致盲总数的一半，与我国的盲人数量相比，白内障手术率比较低。据文献[1]报道至1995年底，我国有眼科医生23000余名，其中约87.00%的医生在城市,眼科医生中能行白内障摘除术的约占38.48%。因此，如何培训白内障手术的医师成为防盲治盲、根治可避免盲成为核心问题。我院通过实践培训实施和探索,为外来眼科手术进修生、基层医院五官科医生及本院年轻医生提供白内障手术的培训，使他们回到当地可以为广大眼科患者提供有质量的医疗服务，收到了良好的效果，现报告如下。
1培训目的和对象
1.1培训目的 培训掌握白内障手术的医师，以保质、保量地全面完成“视觉第一、中国行动”的实质,旨在为全国500万白内障患者实施复明手术,让他们重见光明,主动承担起根治可避免盲的义务。
1.2培训对象 尚未掌握白内障手术的本院眼科医生、进修生、实习生以及乡镇医院的五官科医生。
2培训方法
2.1临床基本技能的培训 现在有的年轻医生存在急功近利的情绪，他们的基础理论和基本功还不够完善，但却只把学习的重点放在手术操作上面，这对以后的进步和突破有一定的局限。因此，我们对年轻医生的培训从理论基础抓起，指定全国高等医药院校教材，七年制临床医学专业用的《眼科学》作为自学教材，对参加白内障手术培训的医生按照强化训练考核标准的要求,医务办每月进行一次考试，每次两个章节，进行系统的眼科专业理论培训。同时安排每个医生轮流到眼科辅助检查室学习，如眼科A/B超、眼底照相、荧光血管造影、角膜曲率、眼电生理等仪器的操作，并由具有一定经验的带教老师对辅助检查技能操作示范，重点传授使用、正确手法、临床结果的判断和描述等,使其在今后的独立工作中,能进行规范化的操作。
2.2诊断及筛查的培训 在学习临床基本技能的同时，由有经验的眼科医生指导下参加门诊部、住院部的日常诊疗工作。跟随医疗队下乡参加白内障术前筛查等工作。熟悉和掌握白内障术前的辅助检查仪器使用及诊断，掌握白内障手术的适应证及人工晶状体的计算。
2.3动物眼手术的培训 在掌握理论基础知识、眼科辅助检查及参加临床眼科门诊工作，积累一定的经验后，进入动物培训阶段。从市场上买回猪眼，利用本院研制的专利《眼球固定台》，对培训医生进行显微手术操作训练，如：在猪眼球上练习眼球的解剖，在眼科显微镜下练习眼科手术常用的切开、缝合操作及各种手术操作。练习环形撕囊；由教师在培训室显微镜下演示晶状体的乳化操作手术,讲解练习的难点，学员通过电视屏幕观看,学员跟随教师示范在显微镜下操作。此外，对学员的操作进行录像和点评，尤其是分析失败的原因。
2.4眼科临床手术技能的培训 在完成以上的课程培训后，选择技能操作优秀者进入临床手术的培训。以白内障囊外摘除术及非超声乳化小切口术为基础，“削梨法”超声乳化为主要课程进行深入的讲解。所有受训的医生都必须严格按照规定参与，每个人开始都只做一个步骤，带教医生在旁边指导，完全掌握后，再进行下一步骤。每个步骤掌握后，进入手术的全过程。带教老师在受训者旁边观察每一个步骤的完成情况，操作困难的地方，带教老师就会指导、演示或接手解决，一旦并发症出现，老师及时补救。当天手术结束后受训人要进行总结，带教老师给予进一步的点评。
3结果
受培训者均能准确地完成病史采集，眼部检查及相关的医学文书的书写；眼部检查操作准确和熟练。能正确地完成眼部的辅助检查，例如：A/B超、角膜曲率、人工晶状体的准确计算及视野等；独立诊治眼科常见疾病，对白内障术后的常见并发症的处理；基本手术操作比较准确和熟练，显微手术操作合格，掌握环形撕囊技术106名，掌握白内障囊外摘除+人工晶状体植入术69名；能独立操作“削梨法”超声乳化白内障+人工晶状体植入术37名，个别医生手术量已超1000台。
4讨论
如何使所学的理论知识和临床实践更好地结合,对患者的症状、体征进行分析,这对所有医生来讲也是一项重要而艰巨的培训学习任务。因此，临床实践能力提高是培训的重点。有计划地安排其跟随眼科流动手术车的医疗队深入边远的乡镇，对眼疾患者进行诊断和鉴别诊断，增加临床常见病、部分疑难病例和常规急诊的诊治能力。针对每个受训者的临床工作能力不同,由医院安排有一定经验和责任心的带教老师进行临床指导。
手术操作培训通过手术室和手术显微镜下操作实况可以用闭路电视同步接向培训室。带教医师边手术边讲解手术过程,学员可以观看手术、并听老师讲解手术步骤及难点，使学员容易理解，进步较快。受培训医生通过考核合格后可跟随流动手术车深入边远山区开展脱盲手术，这不仅为当地的患者带来了光明和希望，更为受训医生提供了大量的学习机会。在严格的质量监控下，开展了复明手术患者的筛查、术后复查、随访等大量工作，受训医生的技术很快提高。培训过程中带教老师就白内障手术相关理论和实际操作技巧进行了系统讲解。白内障术前筛查的技巧、小切口非超声乳化白内障摘除的手术方法及技术要领、“削梨法”超声乳化技术要领及常见并发症及处理，疑难超声乳化手术的演示等。此外，医院为受训者提供许多与手术相关的录像，包括成功的经验及失败的教训等录像。
采用严格的培训制度，只有在动物眼手术考核合格后，才能做临床眼科手术的助手，开始只是做一个步骤，合格才能做第二个步骤，直到带教老师认为可能独立手术，在放手前必须进行严格的考核，合格者才能独立为手术者。刚开始手术时选择以晶状体核为Ⅲ级以下的病例。对于超声乳化术初学者因不能很好掌握环型撕囊技术,对较透明的晶状体皮质的白内障患者,操作时常造成后囊膜破裂。不规则破裂的前囊膜往往与透明皮质粘连较紧密,加之手术者注吸皮质技术不够熟练,常导致后囊膜破裂。所以，对初学的住院医师来说，术中不要过多追求完美，在保证瞳孔区透明的情况下，周边皮质如不易吸除可以保留，特别是上方的皮质可以保留[2,3]。在确认晶状体后囊膜破裂后，初学的住院医师不要轻易进行下一步操作，应在上级医师指导下决定下一步的手术方式。
对初学者的病例选择，为防盲治盲复明工程活动中的患者，术前视力都是在0.05以下，晶状体核硬度Ⅲ级，但术前无其他眼部并发症及全身疾患。同时这些患者所支付的费用较少或全免，万一出现术后效果不太理想，患者都能接受。当然，带教老师也会严把技术、质量关，使手术的并发症减至最低。加强并发症处理的培训，是整个培训的难点和重点。因为手术并发症随时都有可能发生，例如：后囊破裂、玻璃体脱失等。我们通过失败的手术录像，分析失败的原因和处理的方法进行反复的讲解，使学员在面对这些并发症时能够平静而成功的解决，将风险减少到最小。此外，制定了并发症的处理预案和预防措施。总之，带教老师按照科学系统的培训计划及实施规程。这样，才能确保培训过程中手术的安全和高质量。
培训是一个学习过程，培训者应为不同学员设定培训目标和标准，这些目标和标准应该在该员工能力范围之内，同时采用多种方式和方法来激励学员兴趣。我们通过白内障手术培训进一步发展贫困地区眼科医疗技术，逐步改变贫困地区眼科技术的现状，提高眼科医疗技术水平。同时在乡镇村三级防盲治盲网络中，村级的眼病防治人员可以较快地发现需要救治的盲人，及时上报并转送到有条件的眼科医院治疗，以形成一个转诊的系统，这一系统一旦建立和巩固，就可以持续有效地发挥作用[4]。
我国约有500万白内障患者，主要集中在边远地区，而经验丰富的手术医师多集中在大城市的大医院里，而边远山区的眼病患者没钱到城里做手术，因此，防盲治盲应加强基层医生和年轻医生手术培训工作显得非常重要。只有通过大量“白内障手术医生培训”，不断的总结、探索出一条适合在我国开展的、行之有效的白内障手术医生培训模式而积累经验，同时将建立一整套完善的眼科手术医生培训方法和模式，为培养出高水平的白内障手术医生，提高偏远地区白内障手术治疗水平，为广大白内障患者重新获得光明而共同努力。
【参考文献】
1张文斌，徐海峰，贾丹丹.我国综合医院眼科人力资源调查分析.中国医院管理2006;26(1):3132
2沈伟锋.眼科住院医师培训中白内障手术并发症的预防与处理探讨.实用防盲技术2006;1（2）:2527
3赵凤琴,徐静,王玲.基层医院白内障超声乳化手术转型分析.国际眼科杂志2007;7(3):818820
4张国梅，梁莉.国际防盲合作项目中村眼保健员培训方法探讨.中华全科眼科医师杂志2003;2(4):252253
|
