【摘要】 目的：分析产后视网膜分支动脉阻塞(branch retinal artery obstruction, BRAO)的发病原因。方法：对我院收集的3例分娩后出现单眼视力下降的患者，进行眼部检查包括：视力、裂隙灯、视野检查和荧光眼底血管造影及血液学检查。结果：3例产妇荧光眼底血管造影均提示BRAO。1例血液学检查示蛋白C为58U，2例蛋白S分别为40%和35%。 结论：3例产后BRAO患者均为抗凝血因子缺乏，导致高血液粘稠度状态所致。对不能解释的年轻人发生BRAO要考虑蛋白C和蛋白S缺乏。
【关键词】 视网膜分支动脉阻塞 产后 凝血因子
0引言
视网膜分支动脉阻塞(branch retinal artery obstruction, BRAO)较中央动脉阻塞少见。多发生在老年人，罕见于年轻人。多由栓子或血栓形成所致。导致血栓和栓子形成的原因很多，老年患者多与高血压、动脉硬化有关。年轻患者则多考虑血管炎症、高血粘度、妊娠、肥胖、口服避孕药等因素。本文对3例年轻妇女产后出现BRAO进行回顾性分析，探讨产后BRAO的发病原因。
1对象和方法
1.1对象 2004/2006年我院眼科收治3例分娩后出现单眼视力下降的患者。年龄25～30岁，产后3～15d，既往体健，无心脑血管等疾病史。
1.2方法 对3位患者均给予详细的眼部检查，包括：视力、裂隙灯、眼压、视野、眼底荧光血管造影。化验室检查包括：血常规、血小板计数、血沉、全蛋白、蛋白C、总蛋白S、游离蛋白S、全血计数、凝血酶原时间、部分凝血酶原时间、脂类、抗心肌磷脂抗体、抗核抗体及类风湿因子检查。
2结果
病例1：剖宫产后10d，左眼眼前上方黑影遮感1wk。眼科检查：视力Vod：1.0,Vos：0.5（不能矫正）。眼前节正常，晶状体透明，玻璃体无混浊，眼底检查发现左眼颞上方分支动脉栓塞，眼底荧光素血管造影示颞上支分支动脉及相应静脉充盈延缓。血压和心电图检查正常。实验室检查：蛋白C：58U（正常：70～140U），其它化验检查正常。病例2：自然分娩后3d，哺乳时突感右眼视物模糊，眼科检查视力Vod：0.4（不能矫正），Vos：1.0。眼前节正常，晶状体透明，玻璃体无混浊，眼底检查发现右眼颞上方分支动脉栓塞，眼底荧光素血管造影示颞上支分支动脉及相应静脉充盈延缓。血压和心电图检查正常。实验室检查：总蛋白S：40%（正常：60%～140%）、游离蛋白S：10%（正常：20%～40%），其它化验检查正常。病例3：自然分娩后15d，右眼前黑影遮感3d，眼科检查视力Vod：0.05（不能矫正）,Vos：1.0。眼前节正常，晶状体透明，玻璃体无混浊，眼底检查发现右眼颞下支分支动脉栓塞，眼底荧光素血管造影示颞下支分支动脉及相应静脉充盈延缓。视野检查对应动脉栓塞区域呈扇形缺损。荧光眼底血管造影：对应区域动脉充盈延迟，头颅核磁共振未见异常。实验室检查：总蛋白S：35%（正常：60%～140%）、游离蛋白S：8%（正常：20%～40%）。血压心电图正常，其它化验检查正常。3例均诊断为：产后BRAO。给予阿斯匹林40mg， 1次/d；葛根素0.4g静脉点滴1次/d，10d为1疗程，共两个疗程。视力在2～3wk后逐渐恢复正常，随访10mo～1a，双眼视力1.0，眼底荧光血管造影示先前阻塞动脉已再充盈。病例3病变区域有小片荧光遮蔽表现，眼底无新鲜出血，但有陈旧出血斑。
3讨论
BRAO较中央动脉阻塞为少见。在一组视网膜血管阻塞病例中视网膜中央动脉阻塞的发病率为57％，分支动脉阻塞为38％，睫状动脉阻塞为5%[1,2]。BRAO多发生在老年人，罕见于年轻人。多由栓子或血栓形成所致。Brown根据85个胆固醇柱子分析:位于颞侧者占88％，鼻侧者占12％；位于颞上支者占56％，颞下支者占44％。老年患者多与高血压、动脉硬化有关。年轻患者则多考虑血管炎症、高血粘度、妊娠、肥胖、口服避孕药等因素，而高血液粘稠度状态可由总蛋白、蛋白C和蛋白S缺乏引起，也可由抗磷脂抗体增加引起。已知妊娠可引起高凝血状态，加之抗凝血因子缺乏则可诱发BRAO。根据眼科检查及实验室检查分析，本文涉及到的3例患者均存在血粘度的异常。病例1导致BRAO的主要原因是蛋白C的缺乏。血浆凝血物质中最重要的两个因素是抗凝血酶和蛋白C。蛋白C是依赖维生素K的丝氨酸蛋白酶，激活后是凝血酶因子第Ⅴ及第Ⅷ因子的强有力抑制物，蛋白C缺乏时可导致血液高凝状态，形成血栓，引起血管阻塞。蛋白C缺乏分为遗传性和非遗传性。非遗传性蛋白C缺乏见于败血症、弥漫性血管内凝血、急性呼吸窘迫综合征、手术后、肝病、妊娠、口服避孕药、乳腺癌化疗的患者。病例2，3导致BRAO的主要原因为蛋白S的缺乏。蛋白S是一种维生素K依赖性血浆蛋白，具有抗血栓形成的作用。它与其它血浆蛋白、蛋白C，在Ⅴ和Ⅷ因子水平上协同抑制血凝块的连锁反应。先天性蛋白S缺乏是一种比较少见的常染色体显性遗传疾患，其临床表现特征为年轻人的动脉或静脉血栓形成。
分支动脉阻塞视力受损程度与眼底表现取决于阻塞的部位和程度[3]。阻塞处血管内有白色或淡黄色发亮小体。阻塞支供应的视网膜呈扇形或象限形乳白色水肿，如波及黄斑也可出现樱桃红点，该支动脉变细、相应静脉也变细。视野为相应的神经束或扇形缺损。ERG正常或有轻度改变。眼底荧光血管造影显示阻塞动脉和相应静脉较末阻塞支充盈迟缓，有的受累动脉至晚期仍无灌注。动脉阻塞处依旧低荧光，阻塞远端可见动脉逆行灌注，相应静脉仍无灌注。有的病例于晚期静脉阻塞处出现高荧光，管壁荧光素染色与渗漏。2～3wk后视网膜水肿消退，视网膜色调恢复。阻塞支动脉变细，有白鞘。荧光血管造影恢复正常。但内层视网膜萎缩，视野缺损永久存在。
治疗可采用抗血小板凝集剂抑制血小板聚集以及血管扩张剂改善微循环。BRAO的预后一般较好[4]，80％眼最后视力≥0.5。也有报告恢复至≥0.3者占76％。偶有报告BRAO合并视网膜新生血管增生[3]。
已知妊娠可引起高凝血状态，本文收集3个动脉阻塞病例主要是蛋白C和蛋白S缺乏的结果，妊娠只是附加因素。蛋白C、蛋白S缺乏及眼底血管血流改变均可引起视网膜动脉或分支动脉阻塞，对不能解释的年轻人发生BRAO要考虑蛋白C和蛋白S缺乏。特别是有血管栓塞疾患家族史的病例，应进行实验室检查，观察血液中总蛋白、蛋白C和蛋白S水平，明确诊断。
【参考文献】
1 Kogure S, Iijima H. Obstruction and systemic disorders. Nippon Ganka
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2 Landau D, Silverstone BZ, Seelenfreund MH, et al. Retinal artery obstruction postpartum: a case report. Ann Ophthalmol1991;23(1):3537
3 Greven CM, Weaver RG, Owen J, et al. Protein S deficiency and bilateral branch retinal artery occlusion. Ophthalmology1991;98(1):3334
4 Bao R, Liu L, Wen XF. Prognosis of visual acuity in retinal arteriolar.
Int J Ophthalmol(Guoji Yanke Zazhi)2003;3(4):4950
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