【摘要】 从病理学角度对视网膜母细胞瘤的光镜、电镜、免疫组织化学和分子遗传学等方面简要阐述，并将这些病变特征与预后之间关系逐一分析，提出可能影响视网膜母细胞瘤患者生存时间的因素。
【关键词】 视网膜母细胞瘤 病理 预后
0引言
视网膜母细胞瘤(retinoblastoma, RB)是婴幼儿最常见的一种眼内恶性肿瘤，对视力和生命有严重威胁和危害。1597年Pawius最早对RB作了临床描述，19世纪中叶Von Graefe开创了手术治疗的先例。我国的首例由毕华德1921年报告[1]。几百年来，人们对RB进行了大量的临床、病理、遗传和流行病学研究，特别是近十几年，生物工程技术有了突飞猛进的发展，癌基因和抑癌基因的发现，揭示了人类恶性肿瘤发病的两大机制即癌基因的激活和抑癌基因的失活[2]。RB可能为抑癌基因失活导致细胞恶变的一大类肿瘤，较流行的理论有两种：(1)二次突变论。(2)隐性调节基因突变论。目前RB的诊断、治疗和判断预后己成为广大眼科医务人员关注和探讨的热点和难点。
1病理学特征
1.1光学显微镜下通常将RB分为二型[35] 分化型以Flexnerwinterstein rosette(蔷薇花或菊形团)和fleurette(小花)结构为主，瘤细胞呈方形或低柱状排列，围绕一个中央腔隙形成菊花形。细胞核偏心，相对较小，胞质较多，核分裂相少。以fleurette为主的类型则可见类似光感受器的成份呈花瓣突起伸向中央腔内;未分化型：瘤细胞排列不规则，以弥漫散乱的小细胞为主。细胞形态差异很大，大小不均，呈圆形、椭圆形、多角形或不规则形，胞浆少，核大深染，核分裂相较多。由于肿瘤生长迅速，血液供应不足，远离血管处的瘤组织可大片坏死，绕血管外围的存活瘤细胞可形成珊瑚样或指套样排列，叫假菊形团。
1.2超微结构 电镜下由四种细胞组成：(1)原始未分化细胞：相当于光镜下所见的深蓝区，主要为游离核蛋白体、少量线粒体及糖原。核内有特殊结构称三层结构(triple membered structure，TMS)。其中央一层为致密的染色质带，两侧各为一层核内膜， TMS常在核周边。细胞间为原始连接，多见于假菊形团。（2）高分化感光样细胞：瘤细胞呈柱状环绕排列，核小质多，主要细胞器为线粒体、微管、粗面内质网及高尔基体。一些细胞突顶端有纤毛伸向中央腔内，横切面为9+0型，有的纤毛顶端有球形膨大结构。这些类似正常视网膜的视锥、视杆细胞的内外节；fleurette和FW结构更接近正常的视锥、视杆细胞的内外节。（3）中等分化细胞：形态结构介于上述两者之间。（4）胶质细胞：散在于瘤细胞之间，呈梭形或不规则形，电子密度较大；胞突细长，分支状，线粒体少，多为大量纵行排列的中间丝、神经内分泌颗粒及突触少或缺乏，核未见TMS结构[1,6]。Craft等[7]报道瘤体中还有星形胶质细胞和苗勒氏胶质细胞。
1.3免疫组化特征 1977年Hart和Earle创造了“原始性神经外胚叶肿瘤(PNET)”一词用于恶性、神经上皮性脑瘤，主要见于儿童。由于RB也是从神经外胚叶衍生而来的，至少其最原始形态非常象脑的PNET，因此可以用相同的标记物进行标记。Messmer等[8]认为RB中类似光感受器的胞浆对NSE染色阳性，如Flexner—Winterstein蔷薇花或称菊形团和fleurette小花，说明可能是神经元谱系。通过电镜观察，“小花”及“蔷薇花”亦可能是早期分化为一种以上的神经元细胞系统；伸入蔷薇花中心的单极细胞突NSE染色弱阳性，这就明确了他们的神经元谱系。将免疫组织化学方法应用到RB的诊断中是近年常用的手段。常见的神经原抗原决定簇有：NSE、P物质、多巴胺b羟基化酶、破伤风毒素、脑啡肽等；视网膜光感受器的抗原决定簇有：视紫质、S抗原、光感受器间细胞结合蛋白；神经胶质细胞的抗原决定簇有：GFAP、S100蛋白等[1，8，9] 。用以上抗原的标记物标记RB，显示多数肿瘤细胞具有神经元分化的特点，如NSE染色阳性；也有神经胶质细胞分化的特点，如GFAP染色阳性[9]。目前国内应用NSE、GFAP、S100蛋白三种免疫组织化学染色在RB起源问题上，已得到某些明确的结论[10]。通过这三种抗体染色结果对患者预后的分析，尚未见报道。神经元特异性烯醇化酶[8，10，11](neuronspecific enolase，NSE)是一种糖酵解酶，催化细胞质中的2磷酸甘油酸盐及磷酸烯醇式丙酮酸盐的互变，它是一种二聚体蛋白质，含有3个可能的α、β、γ亚单位。在成熟的神经元中，烯醇化酶的主要形式为γγ同工酶，因此可以用免疫酶染法标记神经元来源的肿瘤。Molnar等[1214]认为它不仅在正常视网膜组织表达，在神经节细胞、双极细胞、Müller细胞及光感受器细胞表达呈强阳性，在RB瘤细胞中亦有高表达。Kivela[15]则认为此种阳性反应不是正常视网膜的特征，此差异的产生可能因所用试剂、方法、标本处理和一些人工因素造成的。目前一些学者发现从组织学分型估计预后不令人满意，He等[16]1992年研究88例RB标本并做免疫组化染色，结果发现12例有双极细胞无菊形团、41例有菊形团的病例确定为分化型RB,其它35例既无双极细胞又无菊形团的病例确定为未分化型RB。形成菊形团的瘤细胞通常NSE表达阳性，GFAP、S100为阴性，有双极样细胞的瘤组织的着色情况亦为NSE(+)、GFAP()、S100()。35例未分化型瘤细胞对以上3种抗体的表达均为阴性。随访发现，这12例含双极样细胞而缺乏菊形团的患者5a率达100％，比35例未分化型患者的5a率71％明显高(P<0.01)。这提示我们：(1)今后RB的病理分型不能仅以菊形团为依据，还应根据是否含双极样细胞作为诊断标准之一。(2)双极样细胞的出现有可能作为判断RB预后的因素之一。神经胶质原纤维性蛋白[810，17](glialfibrillaryacidic protein)是细胞质5种中间丝之一，为神经胶质细胞特别是星状细胞中8～10nm中间丝多肽单聚体亚单位，它主要用于研究星形胶质瘤，包括星形细胞瘤、星形细胞母细胞瘤、混合形胶质瘤、多形性胶质母细胞瘤和非星形细胞瘤，包括少部分胶质细胞瘤。即使细胞恶变，中间丝仍保持本身特性。因此GFAP被认为是星状细胞分化的神经胶质瘤的最好标记物。Messmer等[8]研究表明：GFAP在正常视网膜神经节细胞层胶质细胞和Müller细胞表达阳性，在瘤体沿着肿瘤血管周围分布，胶质细胞与RB细胞之间的胶质相延续，是一种反应性增生。S100蛋白是一种可溶性酸性蛋白[9，17，18]它的a和b亚型有58％的同源性，所以免疫组化有一定的交叉反应，主要用于标记雪旺氏细胞、网质细胞。因S100蛋白特异性较少，未发现其有独立的应用价值。Schroder等[19]对50例RB进行免疫组化研究发现在神经节细胞和Müller细胞层的胶质细胞GFAP表达均呈阳性，而S100蛋白只在神经节细胞层的胶质细胞表达。在沿着肿瘤的血管周围区，二者均为阳性。这说明虽然二者均使神经系统的支持成份染色但侧重不同，可能是因为S100蛋白形成整个较低的“信号杂音比”[8]。NSE在中枢及周围神经系统的神经元细胞均有表达，而GFAP和S100蛋白仅表达于神经系统的支持细胞如胶质细胞，且NSE与GFAP、S100密切相关，总是相伴使用。这个结果在鼠、猪和红鳟鱼的试验中得到证实[1820]。
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