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1.4遗传基因学 1986年以来，RB的研究进入了一个新时期，即从分子水平分离和克隆到RB基因、从仅含13号染色体的人～鼠杂交细胞株DNA中分离到RB基因、到做了基因序列分析，在此基础上又进一步从人视网膜母细胞瘤分离到RB基因cDNA[1，21]。1987年，用基因工程技术从RB基因的cDNA构建了RB基因表达质粒，并在大肠杆菌中成功地表达出RB基因的蛋白质产物，这种基因蛋白质产物的结构和生物学功能正在进行深入的探讨和研究[22]。国外最近报告：利用PCR技术可以扩增RB的基因序列，并能精确分析突变基因的位点[23]。近年研究显示：80％的RB患者可以被检出RB基因的缺失或突变点，P53可以调控RB基因的表达，协助和保护RB基因功能，在阻止细胞恶性转化及视网膜感光细胞的正常发生、发育和凋亡等方面起重要作用[24，25]。从遗传学角度看，目前一致公认生殖细胞起源的RB基因突变决定了患者发生RB的遗传感染性，而发生在视网膜细胞内的第二次突变导致RB基因的另一个等位基因也失活，诱导RB肿瘤形成。此时，患者的后代将有50％的可能性会发生遗传突变，突变的RB基因将有90％的可能会发生RB。非遗传型RB占60％，二次突变均发生在同一个视网膜细胞内，由于这种几率较小，因此仅单眼发病；年龄较大，遗传可能性很小[26]。关于遗传型RB患者的家族成员患病风险的估计，用直接检测RB基因的点突变方法，不仅能判断患者是否属于遗传型，并能在肿瘤发生前甚至产前检出RB基因突变的携带者，正确估计患者家庭成员的患病风险。
2预后
2.1视力预后 单眼患者视力一般为黑朦，健眼视力良好，经临床定期观察，患儿成年后，视力不受此病的影响[1]。双眼患者，视力的发展取决于病变的部位。
2.2生命预后 近百年，由于RB治疗技术的提高，治疗手段的完善，国内近5a其生存率已提高到60％[1，27]有些地区甚至更高。生命预后是综合性因素，截止目前认为：(1)与性别、眼别无关[28，29]。(2)病程<0.5a和>0.5a有显著性差异，早期发现及时治疗则存活率高[28,29]。(3)病期：RB目前分期仍采用临床惯用的分期方法。有人认为I与II期存活率有统计学差异[28]，有人认为IIII期与IV期存活率有统计学差异[29]。(4)治疗方法[27，30]：目前针对RB的治疗提出了新概念，多年常用的眼球摘出的比例下降，更多的医生根据肿瘤的大小、位置、范围及分期，分别提出采用光凝、冷冻、放疗(包括巩膜板、钴60、敷贴器)、化疗和眼球摘除等方法的相对适应证，采用联合治疗的方案，大大改善了治疗效果。RB对放疗敏感，>15mm、发展快的肿瘤及病理证明有视神经侵犯和IV期肿瘤采用放疗，可以不同程度延长生存时间。RB的光化学疗法、热疗、单克隆抗体介导的基因治疗尚处于研究阶段。据报道，发达国家由于早期诊断及时治疗，眼内I～III期患者的5a生存率可达100％，总体患者5a生存率达87％～97％，不少患者可保持较好的视力。随着医学的不断发展，对RB治疗手段将会更多、更成熟。(5)病理分型：据病理HE染色分型判断预后，通常认为分化型RB患者的预后比未分化型好。现在许多学者研究表明这种方法有缺陷[1619]：临床遇到未分化型患者经眼球摘除术后存活5a以上也较多，实际工作中医生对RB的分型主观性较大，不能较好地反映RB患者的预后。因此，He提出可根据免疫组织化学染色确定RB分化类型[19]。这为今后如何完善RB的分型依据开拓了一条新思路。视神经受侵犯，预后较差[28，29]；累及脉络膜对预后的影响一直存在争议。杨红等[31]对肿瘤侵犯眼球壁从形态学分为4期，结果I～III期的病死率为0.4％，Ⅳ期病死率为11.5％，有统计学差异。(6)免疫组化与预后：现发现bc12蛋白在胶质细胞、双极细胞中均有表达，当NSE阳性时，bcl2呈弱阳性表达；当RB基因蛋白表达阴性时，P53表达阳性[17，32]。国内研究表明[33，34]：增殖细胞核抗原及核仁组成区嗜银蛋白记数有助于RB患者预后评估，一般来说，两者表达高，肿瘤组织增殖活性高，肿瘤分化差，预后差，生存期较短；反之，生存期较长。此外，RB中P53、cmyc与之的表达有相关性(P<0.05)。RB的发生是多基因异常的结果，P53、cmyc及增殖细胞核抗原(PCNA)的测定对于明确RB的组织学特性和肿瘤的生物学行为具有重要的意义。(7)凋亡与预后：目前证明RB中可能存在凋亡细胞，机制尚不清楚；在病变退化区，凋亡指数高，低倍体及整倍体数含量较高。凋亡细胞DNA含量减少，是由于各种原因激活了内源性限制性内切酶导致DNA双链被随机切割，使低分子量的小片段DNA通过核孔的细胞核游离到胞浆所致。其中低倍体型RB细胞的DNA含量低于1.8C即细胞的凋亡区，此时细胞呈退化型生长。自发退化型RB的凋亡指数明显升高，而DNA平均数和高异倍体指数明显降低，并且通过综合分析以上3项指数，初步得出预后值<21.16，则肿瘤发生退化的可能性大[35]。
3展望
从病理学免疫组织化学角度探讨RB的预后因素已取得一定进展，目前尚存在一些问题，如RB病理学分型的诊断标准的确定[36]。(2) NSE、GFAP、及S100蛋白很可能与RB的恶性程度呈负相关，今后可考虑将其做为判断预后的因素之一。但如何确定合理的界值，尚需进一步研究。(3)用RFLP和VNTR标记进行连锁分析，尽管可以确定突变RB基因携带者与非携带者，但仅使适用于少数有家族史的遗传型，还需要找到经济有效的方法做好更多孕妇的产前诊断，预防RB患儿的出生。
总之，从多种角度探讨分析RB的病因、发病机制和预后，最终目的是预防肿瘤的发生，提高患者的生存率和生存质量。随着科学技术的发展，RB的基础研究已达到分子水平，其临床研究已经成为眼科、儿科、肿瘤和遗传学等多学科共同关注的重点，其治疗成果需相关学科互相配合才能有所进展。
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