【摘要】 白内障是导致全人类视力丧失的最主要原因。长期以来，世界各国对于白内障的研究主要集中在实验室基础研究以及白内障手术方法的改进，然而随着医学模式的转变，单纯观察视功能的变化已不能全面反映疾病对患者的影响，生存质量(quality of life, QOL)作为一种较全面体现新的健康观和医学模式的评价体系已经引入眼科领域，是传统视功能评价方法的有益补充。
【关键词】 白内障 生存质量 视功能
0引言
生存质量(quality of life, QOL)，可译为生活质量、生命质量和生存质量，作为一个专业术语应用于多个研究领域开始于上个世纪30年代，1970年代后期随着医学的迅速发展，该领域倍受瞩目，目前已广泛应用于癌症、心血管、器官移植和慢性病的研究, 并成为治疗方案和医疗卫生政策的评估方法之一。本文对生存质量的基本概念、常用生存质量测定量表以及生存质量在白内障中的应用、研究进展等方面进行了介绍和综述。
1生存质量的概念
对于生存质量的概念众多学者也提出了不同的看法，世界卫生组织（WHO）生存质量研究组［1］认为，生存质量是不同文化和价值体系中的个体对他们的目标、期望、标准以及所关心的事情、有关生存状况的体验，因此简单的说，生存质量就是患者对疾病造成的影响的自我感觉，以及对治疗结果满意度的主观评价。生存质量研究是通过搜集客观生存条件和生存在这种条件下的人的生存体验两个方面, 来反映人们生存好坏的一种手段。
2生存质量的应用
2.1生存质量在医学中的应用 QOL的测评目前广泛应用于社会各个领域，成为不可缺少的重要指标和评定工具。在医学领域，主要有以下6个方面的应用：（1）一般及特殊人群健康状况评定；（2）肿瘤及慢性病患者QOL测评。近20年来，对心血管系统疾病、慢性阻塞性肺病、风湿性疾病、泌尿系统及内分泌系统疾病等慢性病的调查研究越来越受到重视；（3）临床治疗方案的评价和选择，通过对QOL测量来评价治疗措施的选择；（4）疾病预后的效果评价，QOL对疾病预后的作用提示我们在对患者进行积极的手术、药物等治疗的同时，要注重改善患者的QOL；（5）卫生资源配置与利用的决策，对医疗卫生来说，从众多的方案中选择一个能产生最大效果和效益的方案就是能给人们带来更多的生存数量（时间）和更好的生活质量；（6）探讨健康影响因素与防治重点，通过流行病学调查可以找出影响患病人群QOL的主要因素，将有利于确定高危人群，并为有针对性的提出重点防治措施、开展防治工作提供科学依据。
2.2生存质量在眼科的应用 （1）用于测定慢性视功能损害性眼病，如青光眼、白内障、年龄相关性黄斑变性等造成的患者视功能损害的程度与QOL的关系，用以探讨这些眼病引起的视功能损害是否会影响患者QOL及影响的程度和主要因素；（2）用于测定一些可恢复性眼病前后视觉相关的QOL的变化，为这些疾病的治疗效果提供一个新的评价指标；（3）比较不同治疗方法，作为眼病干预的效益评价指标。特别是在应用传统的测量方法结果相近的眼病，如开角型青光眼药物治疗与手术治疗、近视眼配戴框架眼镜与配戴接触镜或做准分子激光角膜切削术、脉络膜黑色素瘤摘除术与放射治疗等的疗法比较；（4）QOL作为眼病防治干预的效益评价重要指标之一，如研究白内障何时手术、何种手术方式可获得最好的QOL而相对的费用最少。又如在青光眼和糖尿病视网膜病变的筛检实施何种方案相对费用最少而患者可获得最佳的QOL。目前,在眼病防治干预的成本效果分析中已广泛采用了质量调整年(quality adjusted life year)的概念。
3生存质量常用量表
目前已经报道的QOL测定量表有许多，其适用的对象、范围和特点各异。眼科常用的量表与日常视觉活动具有相关性，常见量表如下：(1)36项短表格(medical outcomes study 36item short form, SF36)量表评估白内障摘除术后患者健康情况的改善［2］；(2)VF14量表，该量表包括驾驶、看指示图标、阅读报纸书刊、签写支票、做饭、看电视、进行手工操作、参与体育运动、看清楼梯台阶、近距离认人等的能力［3］；(3)VF7量表，预测由白内障摘除手术引起的患者满意度改变［4］；(4)国家眼科研究所视功能问卷(national eye institutevisual function questionnaire,NEIVFQ)， NEIVFQ包括了总健康状态,总的视觉情况,眼部症状、近视力和远视力的活动困难、因视觉问题使社会功能受限、因视觉造成的精神健康、对视功能的期望、因视觉造成色角的受限、因视觉问题依赖别人、驾驶的困难、周边视野和色觉受限等51项；(6)视觉相关日常活动量表［5］(activities of daily vision scale, ADVS),为评价视功能的一种新的、简单的测量方法。在国内, 与视功能相关的生活质量(vision health related quality of life, VRQoL)的研究起步较晚,常见的有以下几种量表：(1)于强［6］等开发的视功能损害眼病患者生活质量量表( SQOLDVI) ,该量表信度、效度良好,但目前只在白内障和青光眼患者中完成VRQoL的测定,为临床提供帮助。该量表由20个指标组成, 包括4个方面：症状与视功能、身体机能、社会活动方面和精神心理方面。每个指标均由患者自己在模拟线性等分线中评定, 等分线的范围为0～10，该表全部指标综合最高得分为200。(2)视功能量表(VF)和生活质量量表(QOL)［5］,该量表以印度Aravind眼科医院白内障手术临床验证所使用的问卷为蓝本翻译而成，至今已在中老年人和白内障人群中完成应用研究，但该量表也主要是针对白内障人群临床研究而开发。量表有两部分，第１部分为视功能量表，第2部分为QOL量表。视功能量表用于测定视力特异性的QOL状态，例如立体觉、明适应、暗适应等。QOL量表用于测定包括自理、活动、社交、心理等总体QOL状态。视功能问卷由13个问题组成， 测定了日常活动的限制、周边视野、感觉适应和立体视觉4项指标；QOL问卷由12个问题组成，主要测定自理能力、活动能力、社交、心理4项指标。(3)上海复旦大学邹海东等［7］以英国Aston大学Wolffsohn和Cochrane开发的低视力者生活质量量表(the low vision quality of life questionnaire, LVQOL)为翻译蓝本进行中文翻译校正和使用的低视力者生活质量量表，所得CLVQOL 分成远视力、移动和光感、调节能力、读和精细工作以及日常生活能力4 个方面( scale, 或称“指标”) ,共包含25个与视力下降相关的等距等级条目(item,或称“问题”) ,记分为0～5分,总分125分,得分越高,生活质量越高。
4生存质量在白内障术后的应用
迄今为止,白内障摘除手术的复明效果虽得到肯定,但如何客观、科学、全面评价白内障摘除手术的疗效,是一个关系到如何有效控制白内障盲,实现社会协调发展的现实而迫切的课题。眼科工作者在长期的工作中,深刻体会到因眼病造成的视功能损害可严重影响患者身心健康,并妨碍他们的社会活动,单纯测定视觉功能的变化已不能全面反映眼病对患者的影响,因而提出了QOL这一概念。1980年代起，国外一些学者开始将QOL的评价体系引入眼科界。目前在眼科领域，QOL作为评价白内障术后干预效果的工具，得到越来越多的重视，近年来该方法在疾病治疗临床效果评价中的科学性和重要性逐步受到重视。现代医学模式正在实现由单纯生物医学向生物、心理及社会医学的转变,白内障摘除手术的效果不应仅体现在患者视力和视功能的提高,更应在根本上体现患者生活质量的改善。目前国内研究的重点在白内障术后视力与QOL的影响。何明光等［8］在广东省斗门县调查发现白内障手术人群中VF和QOL分数分别为41.6和54.5，并与白内障患者手术眼的视力密切相关。赵家良等［9］在顺义县>50岁人群中调查发现白内障术后VF和QOL分数与手术眼的视力密切相关，其相关系数分别为r=0.64和r=0.61。Praveen等［10］对300例白内障患者调查发现LogMAR与VF和QOL分数高度相关，术前VF得分为75.9±17.0，而术后为94.3±7.8；QOL术前得分为83.1±9.4，术后为94.2±4.8。Astrid等［11］在印度南部调查发现患者术后3mo VF得分从术前20.5上升到80.5, QOL得分从术前48.0上升到88.9，视力与VF和QOL与视力的相关性分别为r=0.44和r=0.41。Eva等［12］对瑞士人群459例调查中发现37例(8%)对白内障术后效果不满意，通过多元回归分析发现术前较好眼的低视力情况和ARM是不满意的高危因素。
5白内障术后影响生存质量的因素
白内障是常见的致盲眼病之一,在全球的发病率呈逐年递增趋势［13］。随着白内障的发生和发展,患者的生活自理能力日益下降,给整个社会经济造成负担。统计资料表明我国盲人约占世界盲人总数的18% ,其中白内障患者约占世界总数的1/5［14］。随着我国人口老龄化和高龄化速度的加快,形势将更加严峻。在我国无论城市还是农村,白内障在老年人疾病谱中均占据主要地位,并已严重影响患者的生活。
目前所有的文献报道白内障术后患者的VF和QOL有明显改善[15]。北京崔彤彤等［16］报道从白内障术前、术后双眼中正常眼的视力来看,术前>0.4者仅占25%,而术后提高到91.7%,说明手术的效果是值得肯定的,而且手术是白内障所致视力残疾患者最好的选择，并通过日常视觉活动量表(ADVS)调查发现白内障患者ADVS评分从术前11.41改善到23.21，从而充分证明白内障患者手术后,在生活上从不同程度地依赖他人帮助,改变为独立完成,使患者从行为障碍中解脱出来,同时也减轻了家庭及社会的负担,明显提高患者的生活质量。广东钟广斌等［17］调查显示随着视力提高的幅度增大,QOL得分增加程度也随之增加, 但是QOL得分提高和视力提高并非完全一致, 临床观察显示QOL得分在一定程度上受到以下方面因素的影响：患者对接受白内障手术后视力的心理期望值如何、其受教育的程度、日常生活用眼习惯等, 甚至患者本身的性格和心理素质也对QOL有一定的影响。QOL的测定受到多种因素影响。于强等［18］报道影响白内障患者QOL的主要因素为视力、年龄及职业。何明光等［8］调查发现手术组和非手术组的VF 和QOL 问卷的分数均与视力显著相关。通过多种因素回归分析矫正视力、年龄、性别和教育程度后,非手术组和手术组的QOL 分数差异有显著意义,VF 分数差异无显著意义。手术组的主观VF 和QOL 状态与非手术组比较无明显改善。其原因除手术技术、设备条件和手术并发症等影响术后视力恢复外,可能还与配镜情况、其他眼病和白内障患者术后的心理和社会活动有关。此外，QOL作为主观概念，易受到手术期望值和复杂的术后因素影响。印度Praveen等调查报道白内障术后3mo不同职业的患者其术后感受是不同的，如开车的患者中，无论白内障的类型和分级都有明显的提高［10］；家庭主妇中，夜间开车和社交生活改善比较明显；退休患者中，QOL所有指标的效应量都明显改善，尤其是开车、生活自理和精神状态；而服务行业患者，仅仅在夜间开车有改善。而在不开车的患者中，职业、白内障的类型和分级的各个参数效应量相对要低一些。Astrid等［11］ 也报道在单因素分析中，年龄和性别对VF和QOL没有影响，而文化程度和感觉适应与VF评分紧密相关；文盲患者报告VF评分和生活自理上较非文盲患者低。在多因素分析中，文化程度、年龄、性别和LogMAR得分对VF和QOL各指标有明显影响。Mats等也发现白内障患者在实施第一眼和第二眼手术后的QOL评分和满意度是不同的，一般在第二眼术后的满意度较好［19］。
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