作者：乔彤
作者单位：(430022)中国湖北省武汉市，华中科技大学同济医学院附属协和医院眼科
【摘要】目的：观察静吸复合麻醉下行婴儿角结膜皮样瘤摘除术的临床效果。
方法：18例年龄为1～6(平均3.8)mo的儿童角结膜皮样瘤行皮样瘤单纯切除术，术区用结膜或羊膜覆盖。麻醉采用静吸复合麻醉,术前肌注阿托品0.02mg/kg,诱导麻醉：本组药物均用咪唑安定0.1mg/kg,氯胺酮0.1mg/kg,万可松0.1mg/kg静脉注入快速诱导麻醉;麻醉维持:吸入10～150g/L异氟醚以及异丙酚静脉泵注。
结果：18例均位于眼球颞侧角膜缘，无1例伸入角膜中央。麻醉期间患儿呼吸循环各项指标均正常，且无任何并发症发生，术毕迅速苏醒。术后随访6mo～5a，17例治愈，达到无并发症愈合，仅1例复发。
结论：6mo以内在静吸复合麻醉下行婴幼儿角结膜皮样瘤摘除术值得提倡。
关键词：静吸;麻醉;皮样瘤
【关键词】 静吸 麻醉 皮样瘤
0引言
角结膜皮样瘤为先天性的跨越角膜缘部的一种纤维脂肪瘤，是迷芽瘤中最具代表性的肿物，多发于球表颞下方角膜缘，肿物随年龄增长而增长，进入学龄期以后，增长加速，常侵犯瞳孔区而影响视力[1]。大多数学者多在患儿1～6岁之间进行手术，最小做到6mo，除了单纯切除之外，多采用部分板层角膜移植术来治疗此病，术后效果较好，但手术较复杂，且存在术后排斥反应、角膜雾状混浊、新生血管形成等手术并发症[2],在婴幼儿期即进行角结膜皮样瘤摘除术可及时挽救儿童的视力、减少术后并发症。我科自199701/200507对18例年龄为1～6mo的儿童在静脉复合麻醉下行角结膜皮样瘤单纯摘除术，术后随访6mo～5a，仅1例复发。
1对象和方法
1.1对象 18例患者，男10例，女8例，年龄为1～6(平均3.8）mo。均为单眼，右眼12例，左眼6例。均为早期原发患者。均为出生后即被发现角膜上有白色或粉色大小不等的肿物，随年龄的增长呈进行性增大。瘤体大小以基底部直径为准，双脚规测得最宽和最窄部位的长度，瘤体最小者2mm×2mm，最大者3.5mm×3.5mm，发生在角膜颞下方者16例，颞侧2例。瘤体大部分位于角膜侧。瘤体深度均不超过角膜厚度的1/3，基底组织透明或半透明。18例患者中，3例伴同侧附耳，2例伴先天性眼球震颤，1例伴对侧附耳，1例伴面横裂。
1.2方式 18例均采用静吸复合麻醉,术前肌注阿托品0.02mg/kg,抑制术中支气管腺体分泌及防止心动过缓。诱导麻醉：本组药物均用咪唑安定0.1mg/kg,氯胺酮0.1mg/kg,万可松0.1mg/kg静脉注入快速诱导麻醉;麻醉维持:吸入10～150g/L异氟醚以及异丙酚静脉泵注。术中监测血压、心率、SaO2,术毕前15min停止麻醉，待呛咳及吞咽反射恢复后拔出气管导管，送回病房。18例患者均采用显微手术治疗，在12倍显微放大镜下，用11号尖刀片从角膜缘侧开始进行剥离，直至巩膜瘤体处，角膜创面处采用结膜或羊膜覆盖，其中12例采用结膜直接覆盖；6例瘤体侵及角膜实质层采用羊膜覆盖，羊膜是由江西省科学院住友生物工程技术有限公司提供的瑞济生物羊膜。
2结果
病理检查发现瘤体含胶原结缔组织、脂肪组织,多数有毛囊、皮脂腺等皮肤附件。17例均治愈并有明显美容改善，羊膜覆盖的病例术后反应即眼部红肿、水肿比结膜覆盖的病例严重，但远期效果相当。麻醉期间患儿呼吸循环各项指标均正常，且无任何并发症发生，术毕苏醒迅速。术后随访6mo～5a，仅1例结膜覆盖的术后患者复发。所有患儿到2～3a时进行散瞳验光检查及时矫正屈光不正及弱视治疗。
3讨论
皮样瘤始于胚胎第4mo以前眼球尚未被眼睑覆盖的发育阶段，多发于球表颞下方角膜缘。单眼或双眼患病，常伴发附耳、耳前瘘管、眼睑缺损等其他先天异常。在临床上，先天性角膜皮样瘤既可以是一种独立的病变，也常表现为一种综合征，即Goldenhar综合征，其主要特点是除了眼球表面有皮样瘤或皮样囊肿外，可伴有附耳、耳部畸形、耳前瘘管及椎骨发育异常等[1]。本组18例中3例伴同侧附耳，2例伴有先天性眼球震颤，1例伴对侧附耳，1例伴面横裂，但多数患者表现为一种独立的病变。
皮样瘤多位于角膜缘部，术式取决于肿物的大小和角膜受累程度。早期瘤体小，浸润浅，手术创伤小，术后反应轻，此时手术若能较完整地将病灶切除,即可达到治愈的目的,术后正常的角膜上皮可完整地覆盖创面,不留严重的角膜混浊。累及角膜基质层者应行板层角膜移植术[3,4]。有学者认为3 岁以上儿童,其角膜直径已接近成人 ,因此从角膜大小和形状的发育考虑,3 岁以后手术较合适,采用部分板层角膜移植术来治疗此病，术后效果较好，但手术较复杂，而且存在术后排斥反应、角膜雾状混浊、新生血管形成等手术并发症[2,5]，本组病例最小做到1mo，最大不超过6mo，由患儿就诊时机来决定，因早期瘤体小，浸润浅,采用显微手术皮样瘤单纯切除法，术后创面反应轻，角膜新生血管少，而且对视力尽可能保存到最好以及达到改善外观的美容状态。羊膜是一种天然高分子生物材料，在应用组织工程中作为细胞支撑物负载细胞在实验研究和临床中得到越来越广泛的应用。羊膜的组织结构特点：厚的基底膜及无血管基质是羊膜的结构特点之一。并且无毒、无菌、无刺激性，具有抗微生物的特性，能降低术后感染率。人羊膜细胞不表达人类白细胞A、B、C或DR抗原，因此，羊膜异体移植后不诱发排斥反应。1例复发的病例可能是在术中剥离瘤体时有少许瘤组织残留，提醒手术时尽可能完整摘除瘤体，以免复发，增加患者痛苦以及再次手术的难度。
眼科手术要求麻醉过程平稳,血流动力稳定,应激反应少,术后苏醒安静,避免血压波动导致眼压升高以及其他不利情况发生。麻醉后苏醒影响因素众多，麻醉技术和麻醉药物的合理应用明显减少苏醒期间不良反应的发生[6]。在对1～6mo的儿童采用静吸复合麻醉时注意监测其生命体征的变化，根据术中情况调整麻醉用药，维持血流动力学基本稳定，而且异丙酚的运用有降低术后恶心呕吐发生率的优点[7]。
【参考文献】
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2孙堂胜.角膜皮样瘤的临床治疗.齐齐哈尔医学院报2003;24(3):259
3 Sommer F, Pillunat LE. Epibulbar dermoids—clinical features and therapeutic methods. Klin Monatsbl Augenheilkd2004;221(10):872877
4苗云坤,罗庭浩,张慧.板层角巩膜移植治疗角结膜皮样瘤12例.国际眼科杂志2004;4(1):174175
5 Scott JA, Tan DT. Lamellar keratoplasty for limbal dermoids. Ophthalmology2001;108(10):18581867
6陈红斌, 叶荣花.不同静脉复合麻醉方法在眼科手术中的应用.中国误诊学杂志2004;7(4):970971
7 Miller RD. Anesthesia. 5th edn. New York: Churchill Livingstone 2001:377411 |
