作者：刘刚
作者单位：（030002）中国山西省太原市，山西省眼科医院
【摘要】目的：比较睫状体冷冻及经巩膜二极管激光光凝治疗重症青光眼的效果。
方法：收集我院200608/200710重症青光眼患者72例（72眼），用睫状体冷冻及半导体二极管激光治疗，随机分为两组，睫状体冷冻组36例（36眼），于角巩膜缘后2mm区域360°用液态二氧化碳冷冻机行睫状体冷冻，共6～8点，60～120s/点。睫状体光凝组36例（36眼），于角巩膜缘后1.5mm行全周睫状体光凝，激光点数16～36点，能量1.4～2.0W，脉冲时间0.5～2s。
结果：对睫状体冷冻组及睫状体光凝组进行术后观察1,7d;1,3,6mo后分析比较，术后短期内：眼压降低、术后渗出反应及疼痛等指征有显著差异(P<0.05)，远期各项比较无显著差异。
结论：两组方法对于治疗重症青光眼，控制眼压，缓解疼痛均有显著疗效，睫状体光凝能量确切，操作简便安全，术后眼压下降迅速，对眼睑、结膜及巩膜等影响小，眼球萎缩及光感消失等发生几率低，而睫状体冷冻对于角膜变性、角巩膜葡萄肿及先天性大眼球等激光定位困难且易穿孔者有优势。
关键词：半导体激光；睫状体光凝；睫状体冷凝；重症青光眼
【关键词】 半导体激光 睫状体光凝 睫状体冷凝 重症青光眼
0引言
重症青光眼患者视功能差，且疼痛明显，而一般滤过手术无法实施，故睫状体破坏[13]仍是目前治疗此类青光眼的主要治疗手段。近年来，半导体二极管激光机的运用[4]，为我们提供了新的安全简便有效的治疗方法。本文通过对运用睫状体冷冻术和经巩膜半导体二极管激光光凝术两种手段治疗重症青光眼的疗效分析比较，为大家临床工作提供一些参考。
1对象和方法
1.1对象 总结我院200608/200710重症青光眼患者72例（72眼），用睫状体冷冻及半导体二极管激光光凝治疗，随机分为2组。其中睫状体冷冻组36例（36眼），年龄32～72（平均56±2.12）岁;男17例，女19例; 眼压42～76（平均56±3.13）mmHg。睫状体光凝组36例（36眼），年龄8～70（平均48±2.31）岁; 男20例，女16例;眼压48～78（平均58±3.52）mmHg。两组视力均低于数指/眼前。仪器：冷冻机：英国产液态二氧化碳冷冻机。光凝机：德国产半导体二极管光凝机（810nm型）。
1.2方法 成年患者用20g/L利多卡因注射液2mL及7.5g/L布比卡因2mL混悬液行睫状神经节阻滞麻醉，儿童患者行静脉复合麻醉。不行结膜切口。睫状体光凝组于角巩膜缘后1.5mm，行全周睫状体光凝，激光点数16～36点，能量1.4～2.0W，脉冲时间0.5～2s。睫状体冷冻组于角巩膜缘后2mm区域360°用液态二氧化碳冷冻机行睫状体冷冻，共6～8点，60～120s/点。激光及冷冻金属探头均紧贴结膜压向巩膜面，每点冷冻后自然解冻。术毕均结膜下注射地塞米松注射液2.5mg，复方妥布霉素眼膏包盖患眼。
表1两组患者术后各项指标比较（略）
由两组患者术后五种体征的χ2 检验结果可见，只有手术疼痛反应有显著差异（P<0.01），其余各指标均无差异
统计学处理：各组术后观察指标用SPSS 12.5统计学软件进行OneWay ANOVA检验和χ2检验。
2结果
2.1随访时间 术后观察期:1,7d;1,3及6mo。
2.2眼压 (1)睫状体冷冻组：36例中术后第1d平均35±9.11mmHg，1wk～3mo平均22±6.23mmHg，术后 6mo平均17±3.22mmHg。(2)睫状体光凝组：36例中术后第1d平均20±7.01mmHg，1wk～3mo平均22±6.15mmHg，术后 6mo平均13±6.01mmHg。
2.3疼痛缓解 术后1wk以后睫状体冷冻组29例，睫状体光凝组30例，两组无显著差异（χ2=0.094，P=0.759），给予口服双氯酚酸钾片及醋甲唑胺片，症状逐渐缓解。
2.4术后并发症 （1）角膜水肿：睫状体冷冻组均很明显，需1～2wk恢复，睫状体光凝组只有5例，约1wk恢复。（2）晶状体浑浊加重：睫状体冷冻组有22例，睫状体光凝组有28例。（3）虹膜新生血管：两组患者均有1wk内虹膜新生血管破裂出血现象，1～3mo新生血管减退，出血吸收。（4）虹膜睫状体炎：两组患者均有轻到中度前房渗出反应，程度与光凝或冷凝的量成正比关系,即手术量越大渗出反应越重。（5）疼痛：术日至术后24h有明显的疼痛反应，术后1wk内睫状体冷冻组31例（86.1%），睫状体光凝组17例（47.2%），两组有显著差异（χ2=12.25，P<0.01），睫状体冷冻组比睫状体光凝组反应重，前者必须加服双氯酚酸钾片25mg,1～3次/d，甚至肌注派替定注射液50～100mg才能缓解。两组患者术后各项指标比较见表1。F值为两组在同一时间的眼压比较，术前眼压无差异（P>0.05）,术后前3mo两组有差异( P<0.01),术后6mo两组无差异(P>0.05,表2)。
3讨论
重症青光眼是指药物难以控制眼压而做常规手术且预后不好的青光眼。如：既往抗青光眼手术失败的青光眼、新生血管性青光眼[5]、外伤性青光眼及某些继发性青光眼等。睫状体冷冻及睫状体光凝治疗重症青光眼[6]具有以下优点：手术操作简单安全，无需做切口，术后感染的危险性小，不留瘢痕，能有效控制眼压，减轻晚期青光眼或重症青光眼患者病痛，提高生活质量。从我们的临床观察发现，两组最终疗效相同，但其降眼压过程却有差别。睫状体光凝术不能够取代睫状体冷冻术。睫状体冷冻作为一种破坏性手术，以低温破坏睫状体而致房水生成减少达到降低眼压的目的[7]，故术后疼痛、局部反应明显，术后1～3d有眼压反跳可能，术后1～3wk需持续运用降眼压药物。如眼压控制不理想，可反复行冷冻手术，但会增加发生并发症机会，因此，如患者眼压术后仍高，视功能无法挽回，而症状已有明显缓解者，可暂缓再次行冷冻术。而睫状体光凝是利用激光对睫状体进行凝固、破坏，使其失去或减少房水生成功能，其810nm波长段具有良好的穿透性且可被睫状体的色素组织选择性地吸收，能引起睫状体损害的功率为1.5W,脉冲时间为1.5s,即所需2.25J激光能量,能够迅速降低眼压，尤以术后第1d显著，无眼压反跳，术后前3mo眼压降低均较睫状体冷凝组有显著差异(F=5.373, P<0.05; F=14.210, P<0.01),术后疼痛反应轻（P<0.01），对眼睑、结膜、巩膜等影响小，容易被患者接受;远期效果与睫状体冷凝组无差异(眼压：F=0.015, P>0.05)，术后反应如视力下降、渗出反应、新生血管减退、术后疼痛缓解等观察结果两组无显著差异。因光凝组需精确定位，故对于角膜变性、角膜血管翳、角巩膜葡萄肿及先天性大眼球等患者，应选用睫状体冷冻术。
表2两组患者术后眼压（mmHg）指标比较（略）
睫状体冷冻及经巩膜二极管激光光凝治疗重症青光眼对于治疗重症青光眼，控制眼压，缓解疼痛均有显著疗效[8,9]，睫状体光凝能量确切，操作简便安全，对眼睑、结膜、巩膜等影响小，术后眼压下降迅速，眼球萎缩及光感消失等发生几率低;而睫状体冷冻对于角膜变性、角巩膜葡萄肿及先天性大眼球等激光定位困难且易穿孔者有优势。
【参考文献】
1 Caprioli J, Strang SL, Spaeth GL, et al. Cyclocryotherapy in the treatment of advanced glaucoma. Ophthalmology1985;92(7):947
2 Ansari E, Gandhewar J. Longterm efficacy and visual acuity following transscleral diode laser photocoagulation in cases of refractory and nonrefractory glaucoma. Eye2007;21(7):936940
3 Heinz C, Koch JM, Heiligenhaus A. Transscleral diode laser cyclophotocoagulation as primary surgical treatment for secondary glaucoma in juvenile idiopathic arthritis: high failure rate after short term follow up. Br J Ophthalmol2006;90(6):737740
4宋艳萍,朱丽,丁琴,等.半导体激光经巩膜睫状体光凝术治疗难治性青光眼的远期疗效观察.国际眼科杂志2007;7(2):524525
5宋艳萍,王柏川,丁琴,等.接触式二极管激光治疗新生血管性青光眼97例.国际眼科杂志2002;2(1):4648
6韩泉洪,张双虎,惠延年,等.半导体激光透巩膜睫状体光凝治疗难治性青光眼.中国实用眼科杂志2003;21(2):130132
7张舒心,刘磊.青光眼治疗学.北京：人民卫生出版社1998:175
8 Pucci V, Marchini G, Pedrotti E, et al. Transscleral diode laser photocoagulation in refractory glaucoma. Ophthalmologica2001;215(4):263266 |
