作者：潘绍新
作者单位：(266003)中国山东省青岛市,青岛大学医学院附属医院眼科
【摘要】 目的：探讨角巩膜穿孔伤伴外伤性白内障人工晶状体植入时机和初步临床疗效观察。
方法：我院200001/200502共对60例(60眼)角巩膜穿孔伤合并外伤性白内障（除晶状体皮质大量进入前房者）患者进行研究，随机分成3组每组20眼。A组行角巩膜伤口修补同时行白内障囊外摘除联合人工晶状体植入；B组行角巩膜伤口修补白内障囊外摘除，3～10d内行人工晶状体植入；C组行角巩膜伤口修补后，3～10d内行白内障囊外摘除联合人工晶状体植入。随访6～18mo,结果均经统计学处理。
结果：术后3组在随访期内均能获得满意的视力，术后视力较术前明显提高（3组P值均<0.05)，3组均未见严重术中并发症，人工晶状体植入术后角膜水肿及虹膜炎症反应并发症A组高于B、C组，差别有统计学意义。
结论：对于角巩膜穿孔伤伴外伤性白内障的患者，早期（3～10d）行人工晶状体植入是比较安全有效的。
关键词：角巩膜穿孔伤；外伤性白内障；手术时机；人工晶状体植入
【关键词】 角巩膜穿孔伤 外伤性白内障 手术时机 人工晶状体植入
0引言
角巩膜穿孔伤合并外伤性白内障是较为常见且较为严重的眼外伤，因眼球内部与外界沟通，故有可能引起眼内感染、眼内异物存留和交感性眼炎等，以致对双眼视力产生严重的威胁，临床上把握好手术时机、处理得当，可以挽救大多数患者的视力。我们从讨论不同手术时机的选择方面，试图探讨不同手术时机下处理角巩膜穿孔伤合并外伤性白内障的初步临床疗效。现将研究报告如下。
1对象和方法
1.1对象 我院200001/200502共对60例角巩膜穿孔伤合并外伤性白内障患者（除合并其他严重并发症者）进行研究。全组共60例(60眼)，男51例，女9例；年龄11～60(平均44)岁；随机分成3组（每组20眼）。A组行角巩膜伤口修补同时行白内障囊外摘除联合人工晶状体植入；B组行角巩膜伤口修补白内障囊外摘除，3～10d内行人工晶状体植入；C组行角巩膜伤口修补后，3～10d内行白内障囊外摘除联合人工晶状体植入，随访6～18mo。3组年龄、性别分布比较差别无统计学意义；左眼36例，右眼24例。均为受伤当日0.5～12h收治。入院视力：光感～0.4，其中：<0.05者43眼(72％)，0.05～0.3者8眼(13％)，0.3～0.4者9眼(15％)。
1.2方法 术前局部或全身应用抗生素预防感染，200g/L甘露醇静滴后进行手术。（1）手术方式采用表面麻醉、结膜下浸润麻醉及球后浸润麻醉。以100尼龙线间断缝合角巩膜伤口，缝线尽可能避开瞳孔区，庆大霉素稀释液冲洗脱出的虹膜组织，去除虹膜表面的纤维膜，恢复虹膜至前房，污染严重的虹膜剪除，剪除脱出的玻璃体或行前段玻璃体切除术，同时或3～10d内行白内障囊外摘除或超声乳化术[1]及人工晶状体植入术，均为后房型人工晶状体，其中缝合型人工晶状体12例。（2）人工晶状体选择 所有病例均详细询问病史，注意既往屈光情况，参照正常眼做A超、角膜曲率，眼轴范围在22～26mm时应用SRKT公式、<22mm时应用HOFFERQ公式、>26mm时应用HOLLADAY公式，分别计算人工晶状体度数。术中均植入一片式Acrysof SA60AT单焦点人工晶状体或悬吊式人工晶状体。（3）术后处理：常规抗生素、皮质类固醇、非甾体消炎药和短效散瞳剂等治疗，术后1wk内每天，术后2wk，3mo内每月，以后每2～3mo进行随访检查。远视力采用Snellen标准视力表。
统计学处理：本研究采用SPSS 15.0 统计软件进行处理。手术前后视力采用(±s) 表示，比较采用两样本均数t检验。并发症发生率比较采用χ2检验。
2结果
2.1术后视力 术后随访6～18mo，所有患者随访期间均未发生感染性眼内炎，人工晶状体偏位等并发症，末次随访时屈光状态完全稳定，术后3组视力比较结果(表1)，手术后3组视力均有提高，手术前后差异有统计学意义。但术后视力3组间差别无统计学意义。
2.2术后主要并发症 A组较B组、C组术后反应重（角膜水肿发生率比较：χ2分别为5.01， 6.67，P<0.05；虹膜炎症反应发生率比较：χ2分别为14.5，17.29，P<0.05）差异有统计学意义（表2）;其他并发症如后囊膜混浊、继发性青光眼、视网膜脱离、角膜瘢痕、眼内炎等发生率均与常规白内障手术相当，各组间差别无统计学意义。
3讨论
传统观点认为角巩膜穿通伤修补同时行白内障摘除及人工晶状体植入术会产生明显的角膜水肿及葡萄膜反应等并发症。本研究结果表明，A组三联手术后角膜水肿、虹膜炎症反应等明显高于B组 C组。但是角巩膜穿孔伤合并外伤性白内障具体何时行白内障摘除及人工晶状体植入术还是没有明确的界限，因此有必要再次进行探讨。有人认为[2]角膜穿孔伤合并外伤性白内障急诊行清创缝合术,并于2～7d内行晶状体超声乳化吸出及折叠式人工晶状体植入术,可以减少术中术后并发症。也有人认为[3]外伤后炎症反应较重者,先控制炎症,于1～2wk内手术，且一期和二期行人工晶状体植入术后视力无差别。我们采用随机临床对照研究方法主要着眼于比较不同手术时机的临床疗效观察。结果表明3～10d内行白内障摘除及联合一期或二期人工晶状体植入取得良好的视力且减少了术后并发症，其发生率与常规白内障手术并发症发生率基本一致[4]。这主要得益于合理的手术技巧和及时的术后处理：（1）术中后囊膜保持完整或后囊破孔较小者，可行白内障摘除或超声乳化术加后房型人工晶状体囊袋内植入；白内障摘除时，另取上方角膜缘切口或透明角膜切口，不主张从原伤口进行，这是为了避免角膜内皮进一步受损，同时也不利于手术操作；（2）对于后囊膜破口大者，应尽量保存残留后囊膜、用周边残留囊膜及机化膜做支撑，植入以睫状沟固定的后房型人工晶状体；（3）对于无后囊膜或残留膜太少，不能起支撑作用者，为防止人工晶状体移位、脱位，还是以人工晶状体缝线固定术为安全。人工晶状体睫状沟缝线固定术为特殊情况下的人工晶状体植入提供了一个可靠的固定方法[5]。是对无晶状体后囊支持眼恢复视力的一种补救手术，特别是随着玻璃体切除手术的日益完善，目前悬吊式人工晶状体植入术广泛应用于临床，扩大了后房型人工晶状体植入术的适应证[6]。本组12眼行悬吊式人工晶状体植入术，取得满意的疗效。（4） 术后早期葡萄膜反应的处理：眼球穿孔伤所致的白内障手术后因术前组织受损、手术操作刺激、人工晶状体的刺激及晶状体皮质残留等因素的综合影响，术后早期葡萄膜反应较一般重，持续时间亦长尤其儿童外伤性白内障。针对这一情况，本组病例术后均全身及局部使用大剂量的皮质类固醇、短效散瞳剂及抗生素治疗1wk，大部分患者炎症消退，无严重并发症出现；（5）降低后发性白内障的发生率的措施有：有效控制炎症反应、尽可能吸尽晶状体皮质、植入合适的人工晶状体、必要的后囊撕开（尤其适合儿童）。
表1手术前后三组视力情况（略）
表2术后主要并发症比较（略）
总之，随着现代显微手术技术的发展、粘弹剂、新型人工晶状体[1]及玻璃体切除术[7]的应用为复杂的外伤性白内障人工晶状体植入术提供了重要的保证，从而使复杂的手术变得安全、有效。从本组病例来看，对于角巩膜穿孔伤伴外伤性白内障的患者，根据伤情在修补伤口后3～10d内再行白内障摘除及人工晶状体植入（一期或二期）是安全有效的。
【参考文献】
1 Jacobi PC, Dietlein TS, Lueke C, et al. Multifocal intraocular lens implantation in patients with traumatic cataract. Ophthalmology2003;110(3):531538
2刘晓,沙英虹.角膜穿孔伤伴外伤性白内障手术时机方法探讨.眼外伤职业眼病杂志2006;28（1）:1
3张利,陈术,刘静.外伤性白内障手术时机及手术方式的探讨.中日友好医院学报2005;19（4）:214216
4葛坚. 眼科学（八年制）. 北京: 人民卫生出版社2005:227
5 Zheng G, Chen Y, Wang L, et al. The choice of methods of intraocular lens implantation in traumatic cataract in the absence of capsular and zonular support. Chin J Ophythalmol1998;34(5):327329
6刘静,张利.人工晶状体4点固定缝合术.国际眼科杂志2005;5(4):675676
7杨一涛，唐罗生，陈焓,等.儿童外伤性白内障眼内炎患者人工晶状体植入时机的选择.国际眼科杂志 2008；8（2）：388389 |
