作者：游向东
作者单位：（363000）中国福建省漳州市175中心医院眼科
【摘要】 目的：探讨穿透性角膜移植的疗效和相关并发症。
方法：对50例(50眼)穿透性角膜移植进行回顾性分析。
结果：统计分析表明：角膜植片透明者45例(90%)，视力≤0.04者6例(12%)，0.05～0.2者27例(54%)，≥0.3者17例(34%)。主要并发症：角膜植片免疫排斥反应6例(12%)，继发性青光眼4例(8%)。
结论：穿透性角膜移植是提高角膜盲视力的有效手段，应重视防治术后免疫排斥反应。
关键词：角膜病;穿透性角膜移植;并发症
【关键词】 角膜病 穿透性角膜移植 并发症
0引言
穿透性角膜移植术是临床中解决不可逆角膜病变的重要手术方式，我们统计200401/200701所做穿透性角膜移植术50例(50眼)，进行回顾性总结，现报告如下。
1对象和方法
1.1对象 (1)受体：本组50例(50眼)，男32例，女18例，年龄14～66(平均41)岁。感染性角膜病致角膜白斑35例(70%)，角膜化学伤及热烧伤7例(14%)，角膜内皮失代偿4例(8%)，角膜穿孔伤致角膜白斑4例(8%)。50例中6例伴有不同程度角膜血管增生。术前视力：光感～数指33眼，0.02～0.04者12眼，0.05～0.1者5眼。(2)供体：为猝死的青壮年，眼球采集时间均在4h内，尸眼摘出后作无菌处理，湿房保存于4℃冰箱内，离体8h内施行手术。
1.2方法 单纯穿透性角膜移植42例，联合白内障囊外摘除加人工晶状体植入5例，联合白内障囊内摘除加前部玻璃体切除3例。按常规操作，选大小适宜的环钻(一般直径为6.75～7.5mm)制作植孔，植片比植孔直径大0.25～0.5mm，100尼龙线作间断或连续缝合，术毕平衡液重建前房，球结膜下注射地塞米松注射液（真菌感染除外）。术后全身应用抗生素及激素5～7d（真菌感染不用激素），术后第7d开放点眼，滴用抗生素、激素眼液及环胞霉素A眼液，术后3mo～1a折除角膜缝线（一般先部分拆除）。真菌性角膜溃疡行角膜移植患者，术后应用那他霉素等抗真菌药物治疗。
2结果
角膜植片术后3～5d，出现轻度角膜植片混浊，以后逐渐恢复透明，随访3mo～3a，本组50例中除5例(10%)因免疫排斥反应、继发性青光眼及其他原因影响角膜透明外，余45例(90%)角膜植片均透明。术后：视力≤0.04者6例(12%)，0.05～0.2者27例(54%)，≥0.3者17例(34%)。术后并发症：50例角膜移植手术有2例术中发现玻璃体压增高，致植片缝合困难，经快速静滴200g/L甘露醇250mL后眼压降低，手术顺利进行。术后并发症有：(1)免疫排斥反应：本组病例中5例(10%)术后1～6mo，出现不同程度的免疫排斥反应，主要临床表现术眼混合性充血，前部葡萄膜反应，植片上皮水肿、混浊，角膜厚度增加，透明度下降，内皮出现排斥线。1例重度排斥反应，出现角膜植片自溶，经再次穿透性角膜移植，眼球得以保留。上述病例经用冲击量地塞米松静滴，局部应用地塞米松球结膜下注射，环胞霉素A眼液，抗生素和激素眼液点眼等治疗，角膜植片恢复透明。(2)继发青光眼：本组病例中4例(8%)术后0.5～3mo，出现眼压升高。用药可以控制眼压。(3)角膜新生血管：本组6例术后出现免疫排斥反应患者，角膜植片均有不同程度新生血管伸入。
3讨论
角膜病是眼科常见疾病，严重者常常导致失明。角膜盲是眼科致盲病中第二位，如何解决角膜盲，具有重大意义。穿透性角膜移植是目前解决角膜盲的唯一手段。感染性角膜病是角膜病中最主要的致盲眼病，也是穿透性角膜移植的首位病因，其中单纯疱疹病毒性角膜炎最多[1]，其次是各种原因所致的角膜混浊，近年以来，真菌性角膜溃疡越来越多，值得引起重视，真菌性角膜溃疡迁延不愈，往往导致失明，严重者形成真菌性眼球炎[2]。最近几年，由于显微手术器械的进步，缝线材料的改进，显微手术技术的不断进步，术前、术后处理的逐步完善，加之供体保存技术的完善，以及对角膜内皮的研究，对移植的免疫机制及其治疗的研究取得进展，使已成为一种重要的复明手术，对于条件好的受体，移植透明成功率达90%以上[3,4]。本组病例研究表明：穿透性角膜移植术后失败的主要原因是植片免疫排斥反应。免疫排斥反应涉及诸多因素[5]，主要与受体角膜新生血管化、大植片或偏中心移植、术前角膜病致盲原因如眼化学伤、病毒、真菌、细菌感染及多次移植后移植抗原数量增加等有密切关系。防治方法包括重建眼表面和干细胞移植术，激光栓塞封闭角膜新生血管，局部和全身应用环胞霉素A、FK506新型免疫抑制剂的应用，HLA配型和原发病病因的控制，都有助于减少术后角膜植片的免疫排斥反应。继发性青光眼是本组病例术后失败的又一原因。经药物治疗和手术减压，可使眼压下降，角膜植片恢复透明。如不及时治疗，可加重角膜水肿、混浊、长期高眼压，使角膜内皮受损，日久出现大泡性角膜病变视功能受损。
我们认为，术前应当充分评估受体眼的手术安全性，做好术前的准备工作，特别要了解眼压情况和房角情况，术后监测眼压，以防继发性青光眼发生，术后要定期复查，一旦发生角膜排斥反应，及时应用免疫抑制剂，大部分可以缓解。
【参考文献】
1陈家祺，周世有.重视角膜病诊治的规范化并加强眼库的基本建设.中华眼科杂志2003;39(10):577
2谢立信.角膜移植学.北京:人民卫生出版社2000:209
3李绍珍.眼科手术学(第2版).北京:人民卫生出版社2000:265
4党维华,张柏新,高淑清,等.穿透性角膜移植术22例临床疗效分析.国际眼科杂志2005;5(2):369370
5陈国苍,陈梅珠,杨丽霞,等.穿透性角膜移植治疗外伤性角膜病变的临床观察.国际眼科杂志 2008;8(3):522523 |
