作者：张晓春
作者单位：（730050）中国甘肃省兰州市，兰州军区兰州总医院眼科
【摘要】目的:探讨超声乳化透明晶状体摘除联合人工晶状体植入术治疗高度近视的临床有效性和安全性。
方法:2005/2007年在我院行超声乳化透明晶状体摘除联合人工晶状体植入术的高度近视患者38例47眼，年龄30～45(平均37.2±1.4）岁，术前患者裸眼视力0.01～0.25，屈光度数平均13.15D±0.37D，平均散光度数1.0D±0.91D，矫正视力0.2～0.8，平均眼轴长度27.18±2.45mm。
结果:术后所有患者裸眼视力均有所提高。术后视力1d 0.1～0.2者6眼（12.8%），0.2～0.5者11眼（23.4%），＞0.5以上者30眼(63.8%)。术后屈光度为0.50D～1.75D，平均散光度为0.5D～1.0D。术后发生后囊膜混浊6眼（12.8%），所有患者术中及术后无严重并发症、屈光状态稳定。术后2mo内部分患者有视近不适、调节疲劳等不适，但3mo后症状缓解，年轻患者有较强的主观调节幅度和自我调节能力。
结论:超声乳化透明晶状体摘除联合人工晶状体植入术可治疗其他屈光手术难以解决的高度近视，使这一部分患者获得正视的安全、稳定、可靠的途径。
关键词:超声乳化透明晶状体摘除；人工晶状体植入术；高度近视
【关键词】 超声乳化透明晶状体摘 人工晶状体植入术 高度近视
0引言
随着眼科屈光手术的日臻完善，目前治疗高度近视的矫正方法趋向于准分子激光角膜屈光手术和晶状体屈光手术。由于晶状体摘除手术方式的不断更新，超声乳化白内障技术的提高和新型人工晶状体的出现，对不能进行准分子屈光手术又不愿佩戴眼镜的高度近视患者，进行透明晶状体摘除联合人工晶状体植入手术是治疗高度近视的一种安全、有效的方法。
1对象和方法
1.1对象 对我院2005/2007年经过准分子激光角膜屈光手术术前检查，因各种原因不适宜行准分子激光角膜屈光手术，其中男23例(29眼)，女15例(18眼)，平均年龄（37.2±1.4）岁，术前患者裸眼视力0.01～0.25，屈光度数平均13.15D±0.37D，平均散光度数1.0D±0.91D，矫正视力0.2～0.8，眼轴长度25.76～33.12mm。平均眼轴长度27.18±2.45mm。
1.2方法 术前常规全身检查：血常规、血糖、尿常规、心电图、血压、胸部X线，了解全身情况。专科检查:视力、屈光度数、裸眼视力、矫正视力、裂隙灯、眼底、眼压、散瞳三面镜检查、视觉电生理、眼球A超、眼球B超等，必要时行角膜地形图检查。其中有6眼视网膜周边变性，3眼视网膜周边干孔，均予以氩激光光凝封闭治疗，12wk后复查眼底无碍后进行手术。人工晶状体度数测算：结合测量的眼轴长度和角膜曲率数据，经眼轴长度﹤29mm选用SRK/II公式，眼轴长度﹥29mm者选用SCDK/T公式[1]为原则，计算人工晶状体屈光度数，以减少人工晶状体屈光度数的测定误差，根据患者平时用眼习惯和职业要求适当增减人工晶状体度数。一般预留1.5D～2.5D，尽可能保持视近清晰。患者选择美国Alcon公司生产的折叠蓝光滤过型球面人工晶状体及眼力健公司生产的非球面人工晶状体。术前3d常规滴氧氟沙星眼液，4次/d。手术方法：采用4g/L奥布卡因滴眼液表面麻醉或20g/L利多卡因2mL球后麻醉。开睑器开睑，做上方L形结膜瓣，角膜缘后2mm做3mm长1/2巩膜厚度的“一”字形隧道切口，向前分离至透明角膜内1.5mm，3：00时钟位角缘内做辅助穿刺切口，3.2角膜刀经巩膜隧道穿刺进入前房，推注粘弹剂，直径5.5～6mm连续环形撕囊，水分离，在囊袋内进行原位超声乳化吸出软核，后囊抛光，推注粘弹剂，囊袋内植入球面或非球面人工晶状体，吸出前房及囊袋内粘弹剂，巩膜切口缝1针或不缝。
2结果
2.1视力 所有患者术后裸眼视力均超过术前视力，术后矫正视力达到或超过术前矫正视力。术后1d，裸眼视力﹥0.5者30眼(63.8%)，矫正视力﹥0.5者17眼（36.2％）。
2.2屈光度数 术后3mo经医学验光屈光度数术后为0.50D～1.75D，平均散光度为0.5D～1.0D，随访24mo所有患者未见屈光回退。
2.3并发症 未见术中并发症发生。6例患者术后1d角膜轻度水肿，予以典必殊眼液和重组人表皮生长因子衍生物眼液常规点眼，术后2d角膜透明。炎性反应轻微，未见高眼压发生。后囊膜混浊6眼（12.8%），于术后6mo行YAG激光切开后囊膜；在随访过程中未见有视网膜脱离和黄斑囊样水肿并发症。
2.4球面和非球面人工晶状体的差异 植入球面和非球面人工晶状体术后在视觉质量上存在差异。术后3mo采用深圳亮睛医疗设备公司生产的多功能电子视力测量仪（MFVA100）检查患者在暗背景和亮背景下不同对比度的视力（对比度分别为100％，25％，10％，5％）。非球面人工晶状体组（21眼）在暗背景和低对比度下（10％及5％）的视力明显优于球面人工晶状体组（26眼），差异有显著的统计学意义（P＜0.05）。而在高亮度背景下两组不同对比度视力比较差别无统计意义（P＞0.05）。非球面人工晶状体在暗环境低对比度下较球面人工晶状体能更好的提高患者的视力及改善患者视物清晰度。但在高亮度环境不同对比度下两种人工晶状体在提高患者的视力及改善患者视物清晰度方面的差异无显著性。
3讨论
十八世纪初Bocrhaave首次提出摘除透明晶状体矫正高度近视，开启了眼内屈光手术的先河。高度近视眼晶状体后囊薄而弹性差，术中易发生破裂，且透明晶状体的皮质不易清除干净，术后后囊混浊发生率高。高度近视眼眼轴长，球壁薄，摘除晶状体后眼球稳定性遭到破坏，在一定程度上增加了视网膜脱离的危险性[2]，因此，透明晶状体摘除术是目前屈光手术争议最大的手术之一。
屈光手术的最终目的都是为了让患者有一双正视眼。准分子激光角膜屈光手术目前是矫正近视、远视、散光的首选治疗方案，并且有较为理想的效果。但对于角膜较薄、有角膜血管翳及干眼症、屈光度在12.00D以上度数的高度近视， LASIK的预测性降低。对于高度近视眼，由于切削的角膜组织较多，角膜失去稳定性，光学区小，暗光下易出现明显的视觉障碍，术后易出现像差、回退、角膜扩张、圆锥角膜等。因此对于屈光度很高的高度近视，透明晶状体超声乳化摘除联合人工晶状体植入是一种较为理想的治疗方案。
我们观察到透明晶状体超声乳化摘除联合人工晶状体植入矫正高度近视有良好的疗效，但并非提倡每一个白内障手术医生都做这种手术，也不是提倡各级眼科医院开展此项治疗。首先，采用摘除具有正常调节功能透明晶状体的方法矫治高度近视眼，是以术后丧失正常功能为代价。其次由于高度近视眼本身即为视网膜脱离的高危因素，手术过程又破坏了虹膜晶状体隔的支撑作用，增加玻璃体的移动，使术后更易发生视网膜脱离。因此，透明晶状体超声乳化摘除联合人工晶状体植入术要求很高，手术的目的是为术后获得更好视功能，与白内障手术复明的目的相比，无论是患者还是术者，心理上均要承受更大的压力。但高度近视眼在没有手术情况下也有可能发生视网膜脱离，这与高度近视眼周边视网膜变性、干性裂孔存在有关[3]。随着科学技术的发展，晶状体手术已不再是单纯的白内障复明手术，而是一种提高视觉质量的屈光手术。患者在选择人工晶状体度数计算公式时，眼轴长度﹤29mm选用SRK/II公式，眼轴长度﹥29mm者选用SCDK/T公式计算人工晶状体屈光度数，以减少人工晶状体屈光度数的测定误差，本组11眼（23.4%）术后3mo实际屈光度数和术前预期屈光度数的差值0.50D～1.0D。一般预留1.0D～2.0D，尽可能保持视近清晰，虽然早期有部分患者视近不适，但3mo后症状缓解，年轻人有较强的主观调节幅度和自我调节能力。一定要根据患者的职业、年龄、近视状态及本人要求等因素综合考虑进行精确测量和使用第三代公式SRK/T计算人工晶状体度数。
总之，超声乳化透明晶状体摘除联合人工晶状体植入是一种矫正高度近视的安全、有效的手术方法。该手术适应于不宜行角膜屈光手术的高度近视患者。随着新型多焦点人工晶状体的应用以及微切口超声乳化技术的不断提高，它将成为一部分高度近视患者获得正视的可靠途径。
【参考文献】
1 戴锦晖,褚仁远,陆国生.高度近视眼人工晶状体回归公式及其验证.眼科研究2000;189(3):24
2赵琳,赵俊宏,张胜利.屈光度大于12.00D透明晶状体超声乳化术的临床研究.国际眼科杂志2006;6(3):680682
3黄永健,刘峰,冯伟.超声乳化透明晶状体联合人工晶状体植入治疗高度近视.国际眼科杂志2007;7(4):11771179
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