作者：王宗华
作者单位：(100700)中国北京市，北京军区总医院眼科
【摘要】 目的：分析青光眼小梁术后浅前房的常见原因及处理方法。
方法：对69例(81眼)青光眼小梁切除术后发生浅前房25眼进行原因分析及治疗效果观察统计。
结果：本组81眼小梁切除术后发生浅前房25眼(31%)，其原因有：房水滤过过强9眼（36%），睫状体脉络膜脱离8眼（32%），结膜瓣渗漏5眼（20%），恶性青光眼3眼(12%)。保守治疗21眼，手术治疗4眼。
结论：青光眼滤过术后浅前房较常见，大多数浅前房可通过保守治疗治愈。
【关键词】 青光眼 小梁切除 手术并发症 浅前房
0引言
青光眼小梁切除术是治疗青光眼的主要方式之一，术后浅前房是它最常见的早期并发症，若处理不及时会引起一系列并发症，严重者可导致手术失败。现将我院200001/200701住院并实行小梁切除术后 69例（81眼）浅前房进行临床分析，报告如下。
1对象和方法
1.1对象 200001/200701在我院收治的青光眼行滤过性手术的住院患者 69例（81眼），其中男38例（45眼）占55%，女31例（36眼）占45%，年龄17～90（平均60±19）岁，共有81眼行青光眼手术，其中原发闭角型青光眼52眼，开角型青光眼12眼，先天性青光眼3眼，继发性青光眼7眼，混合性青光眼7眼。术前均尽量将眼压降至正常。
1.2方法 81眼中，53例(63眼)行小梁切除术，青光眼联合白内障的三联手术（小切口白内障摘除术+人工晶状体植入术IOL+小梁切除术）16例(18眼)。术后每天常规予托百士及氟美瞳眼液点眼。术后常规裂隙灯下检查切口、滤过泡、前房深度，检测眼压，必要时B超检查。术后第1d发现前房未形成，或形成后数天内又消失者定义为术后浅前房。（1）保守治疗：美多丽眼液或阿托品眼膏散瞳防止虹膜前后粘连；用高渗药如200g/L甘露醇；眼部滴用和口服皮质类固醇；以及滤过泡局部加压包扎，注意不要压迫角膜，以免加重浅前房。(2)手术治疗：保守治疗5～7d以上前房仍不能形成者给予手术治疗。前房注入空气或粘弹剂，以加速前房的形成，因结膜切口渗漏者行结膜修补术，脉络膜脱离者采用脉络膜上腔液联合前房注气术，恶性青光眼采用玻璃体水囊抽吸联合前房注气术，术后前房形成良好。
2结果
2.1浅前房发生情况和并发症 按Spaech［1］分级法分为3级：浅Ⅰ度：角膜内皮与周边虹膜相接触，中央前房形成。浅Ⅱ度：除瞳孔区前房存在外，其他区域的角膜内皮与虹膜接触。浅Ⅲ度：整个虹膜面和晶状体（或人工晶状体）或玻璃体与角膜内皮之间完全接触，前房完全消失。本组81只术眼中，发生浅前房的25眼(31%)。采用的手术方法分别为：小梁切除术21眼（84%），青光眼联合白内障的三联手术4眼（16%）。其中浅Ⅰ度15眼（60%），浅Ⅱ度8眼（32%），浅Ⅲ度2眼（8%）。在这些浅前房中房水滤过过强9眼（36%），睫状体脉络膜脱离8眼（32%），结膜瓣渗漏5眼（20%），恶性青光眼3眼(12%)。
2.2治疗结果 25眼中21眼经保守治疗达到良好效果，手术治疗4眼，其中1眼经前房注气术恢复前房，1眼因结膜切口渗漏者行结膜修补术，1眼脉络膜脱离者采用脉络膜上腔液联合前房注气术，1眼因恶性青光眼行玻璃体水囊抽吸联合前房注气术，术后前房形成良好，经3～18mo随访，眼压控制理想，未发生角膜浑浊或其它并发症。
3讨论
3.1术后浅前房的发生及原因 术后浅前房和无前房是小梁切除术后常见的并发症，可导致角膜的损伤、虹膜前粘连、白内障。青光眼术后浅前房恢复的早晚，处理措施是否恰当是抗青光眼手术成败的关键因素之一[2]。青光眼术后浅前房发生率在4.8%～70%[3]，本组浅前房发生率31%。青光眼术后短暂低眼压，轻度浅前房常见，本组病例中占60%。浅前房常见于房水滤过过强、脉络膜脱离、结膜瓣渗漏等。伴有眼压升高或正常眼压的浅前房常见于睫状环阻滞性青光眼（恶性青光眼）、脉络膜上腔出血等情况。常常是多种原因及多种因素共同参与导致浅前房的发生。浅前房一旦发生，首先要判断其严重程度及发生原因，然后及时寻求适当的处理方法。
3.2术后浅前房的原因和处理 青光眼术后伴低眼压的浅前房术后浅前房发生原因[2]主要有：(1)房水滤过过强：本组病例中共9眼（36%），主要与小梁切除面积过大有关，另外巩膜瓣过薄，发生皱缩，与巩膜床对合不良，导致房水滤过过强。这种浅前房通常通过保守治疗即获良好效果，本组经保守治疗均前房形成。(2)脉络膜脱离：占本组病例32%，一般认为与术前高眼压、术前降压效果不佳、病程长、高龄有关，同时也与手术切口偏后，致睫状突与巩膜突的附着松懈，房水直接进入脉络膜上腔有关。其发生机制为[4]，术中眼压骤降，脉络膜上腔产生一定负压，液体自脉络膜血管向外渗漏积聚在脉络膜上腔，导致脉络膜脱离，应作眼底检查或B超来确诊。经保守治疗，大多数脉络膜脱离随着时间延长，眼压渐升高，均能自行缓解，本组7例脉络膜脱离经保守治疗而前房形成。如发生晶状体前囊与角膜内皮接触者应立即行脉络膜上腔放液加前房注气术，本组1例脉络膜脱离经保守治疗无效，前房消失，而行手术治疗，前房形成，眼压恢复至14.5mmHg。(3)结膜瓣渗漏：占本组病例20%，结膜瓣愈合不良、穿孔及缝线过松造成结膜瓣收缩后退，巩膜瓣缘外露，都会造成房水渗漏而致浅前房，对于小的渗漏点，通过局部使用促进或保护上皮组织的药物同时加压包扎均能愈合，而对于较大渗漏，应积极手术修复，术组1例因结膜瓣较大渗漏行结膜瓣修补术，分层紧密缝合。结膜瓣缝合好坏与手术成功率有密切关系。(4)睫状环阻滞性青光眼（恶性青光眼）[4,5]：睫状体增厚和睫状突向前旋转引起房角关闭、睫状突与晶状体相贴、房水逆流和聚积在玻璃体腔中，虹膜晶状体隔前移，前房极浅或消失、眼压升高。其发生的易感因素为：闭角型青光眼患眼中晶状体悬韧带松弛；眼前节结构小，如小角膜、浅前房、睫状环小，而相对晶状体较大；停用房水分泌抑制剂和睫状肌麻痹剂，匹罗卡品滥用等。本组浅前房中有3眼（12%）发生恶性青光眼，2例经保守治疗1～3d后症状缓解，前房逐渐恢复。1例经治疗2d后症状无好转，晶状体前囊和角膜内皮相贴，出现角膜水肿，遂行玻璃体水囊抽吸联合前房注气术，术后前房形成良好，眼压降至正常。
预防青光眼小梁切除术后浅前房在于：(1)术前降低眼压，避免高眼压下手术，切开前房时不要使眼压突然下降，可先行前房穿刺缓慢放液降压;(2)巩膜切口适中，忌太靠前或太靠后，滤过口不能过大;(3)手术完成时通过切口注入平衡盐或透明质酸钠重建前房等措施也可减少浅前房的发生。术中保护好结膜瓣尽量避免结膜瓣破损，术后仔细观察前房，早期发现并及时处理，最大限度减少浅前房的发生。
【参考文献】
1周文炳.临床青光眼.第2版.北京:人民卫生出版社2000:421473
2朱晓宇,胡小曼.青光眼小梁切除术后浅前房的临床分析.国际眼科杂志2008;8(3):637638
3卢艳，郭丽，王明扬,等.3种抗青光眼手术后浅前房临床分析.眼科新进展 1999;19(4):242
4李美玉.青光眼学.北京:人民卫生出版社2004;8:601602
5汪军,陈虹,张舒心.青光眼滤过术后浅前房的临床探讨.中国实用眼科杂志2004;22(5):374377 |
