作者：杜建英，王晓玲，赵吉飞，关小荣，陈小琪
作者单位：1中国陕西省咸阳市第一人民医院眼科；2中国陕西省西安市，陕西省中医学院附属医院
【摘要】 目的：研究低分子肝素对青光眼合并白内障联合人工晶状体植入手术（简称三联术）后炎症反应的预防作用。 方法：将52例青光眼合并白内障随机分为2组，并盲法给药。在三联手术中，对照组灌注液为9g/L氯化钠注射液，低分子肝素组（LMWH）在9g/L氯化钠灌注液中加入博璞青（low molecular weijht heparin calcium injection）浓度为5U/mL，术后2，4，7d观察眼内纤维蛋白渗出，房水混浊情况。 结果：LMWH组术后2，4，7d，眼内纤维蛋白的渗出及膜形成，房水混浊程度明显较对照组轻（P<0.05）。 结论：LMWH能有效抑制三联术后眼内炎症反应。
【关键词】 三联手术后；低分子肝素；炎症反应
Research on the prevention effect of low molecular weight heparin on inflammatory response after glaucoma with cataract combined with introcular lens implantation
JianYing Du1, XiaoLing Wang2, JiFei Zhao1, XiaoRong Guan1, XiaoQi Chen1
1 Department of Ophthalmology, the First Peoples Hospital of Xianyang City, Xianyang 712000, Shaanxi Province, China; 2 Department of Ophthalmology, the Affiliated Hospital of Chinese Traditional Medicine, Xian 710003, Shaanxi Province, China
AbstractAIM: To research the prevention effect of low molecular weight heparin (LMWH) on inflammatory response after glaucoma with cataract combined with introcular lens implantation (triplex operations).
METHODS: Fiftytwo glaucoma cases combined with cataract were randomly divided into 2 groups and were treated with medicine blindly. During triplex operations, control group was given 9g/L NaCl injection and LMWH group received 9g/L NaCl injection adding low molecular weight heparin calcium injection 5U/mL. Postoperative day 2, 4 and 7, the condition of intraocular fibrin exudation, membrane formation and acqueous opacity were observed.
RESULTS: On day 2, 4 and 7 after surgery, the degree of intraocular fibrin exudation, membrane formation and acqueous opacity in LMWH group was lighter then that in control group (P<0.05).
CONCLUSION: LMWH can effectively inhibit inflammatory response in eyes after triplex operations
KEYWORDS: triplex operations; low molecular weight heparin; inflammatory response
Du JY, Wang XL, Zhao JF, et al. Research on the prevention effect of low molecular weight heparin on inflammatory response after glaucoma with cataract combined with introcular lens implantation. Int J Ophthalmol(Guoji Yanke Zazhi) 2008;8(11):23322333
0引言
在青光眼合并白内障联合人工晶状体植入术后，经常发生较严重的术后炎症反应，在前房有大量纤维蛋白的渗出，在瞳孔区人工晶状体表面形成致密的纤维渗出膜，严重影响了术后视功能。本文总结近2a来，临床52例三联手术病例，观察LMWH在三联术后预防纤维蛋白渗出及纤维膜形成的作用效果。
1对象和方法
1.1对象 青光眼合并白内障52例，排除全身及眼部其他疾病，尤其是肝肾功能不全，有消化道溃疡或其它容易出血的气管病变史者及血小板和出凝血时间不正常者。根据年龄、性别随机分为2组，并于术中盲法给药。
1.2方法 对照组：男11例，女14例，年龄45～78岁，常规行白内障囊外摘除，小梁切除联合人工晶状体囊袋内植入术，术中灌注液为9g/L氯化钠注射液，灌注量控制在100mL左右。术毕结膜下注射地塞米松2.5mg，术后给强地松10mg，晨起顿服3d，局部于术后1d开始滴妥布霉素眼药水和双氯芬酸钠眼药水3～4次/d。LMWH组：男13例，女14例，年龄46～79岁，术中灌注液为9g/L氯化钠250mL，加入LMWH博璞青（天津红日药业股份有限公司生产）1250U，配成浓度为5U/mL灌注液，手术及术后处理方法同对照组。观察指标及标准：(1)房水混浊：1级：裂隙灯强光束下可见10个以上浮游细胞，Tyndall征弱阳性。2级：强光束下可见10～20个浮游细胞，Tyndall征阳性。3级：强光束下可见房水明显混浊，浮游物多而不可数，Tyndall征强阳性。(2)纤维蛋白渗出及纤维膜形成：1级：前房瞳孔区纤维蛋白的渗出呈薄纱状；2级：前房瞳孔区纤维蛋白的渗出呈膜状，覆盖虹膜瞳孔表面的1/2以下；3级：前房瞳孔区纤维蛋白的渗出呈致密膜，覆盖虹膜瞳孔表面的1/2以上。
统计学处理：χ2检验，试验组炎症反应：房水混浊及纤维蛋白渗出，较对照组具有显著差异（P<0.05）。
2结果
两组术后眼内炎症反应房水混浊程度及纤维蛋白渗出和膜形成观察结果见表1，2，试验组炎症反应明显低于对照组（P<0.05），至于术中、术后前房出血在试验组和对照组各发生2例少量出血，经处理后吸收无统计学意义。
3讨论
青光眼合并白内障联合人工晶状体植入术，术后炎症反应明显，前房纤维蛋白的渗出及纤维膜的形成是临床非常常见和非常棘手的问题，其可能机制：(1)手术造成血房水屏障的破坏，使血浆中纤维蛋白原炎性细胞、血细胞、抗体进入眼内。(2)晶状体残留皮质和人工晶状体所引起的免疫反应激活补体系统，并启动凝血因子链式酶促反应，纤维蛋白的凝固系统功能加强，而纤维蛋白溶解系统功能障碍。结果使得进入眼内的纤维蛋白原转变为不溶性的纤维蛋白[1]。(3)由于发生青光眼大发作的眼球大多处于充血及敏感状态，手术无疑会激发诸多细胞因子的释放，诱发严重的眼内炎症反应，并在瞳孔区及人工晶状体表面形成大量的纤维蛋白渗出及纤维膜形成，一般在术后2～3d最为剧烈。细胞因子即可由炎性细胞产生，又可活化炎性细胞。因此抑制细胞因子释放在预防纤维蛋白渗出有重要地位。(4)三联手术相当于一个严重创伤，一方面失去皮质的压力，晶状体上皮细胞失去单层性，并加速向成纤维细胞转化[2]，另一方面，生长因子作用于它，引发修复机制，生长因子是血液和组织自身形成的多肽物质，通过把愈合所必需的物质聚集到创伤部位和诱导细胞增值，在创伤愈合过程中起着重要的作用，三联术后纤维蛋白膜形成本身也是一个创伤修复的过程。(5)植入人工晶状体后的细胞异物反应，人工晶状体作为一种异物，除引起短暂的炎症反应外，还引起机体异物反应，导致巨噬细胞的粘附和许多巨噬细胞融合成异物巨细胞，参与术后炎症反应[3]，而应用LMWH在人工晶状体表面形成一层具有保护作用的水分子层来阻断细菌的粘附，减少术后眼内炎症反应。
低分子肝素（LMWH）是普通肝素通过化学分解或酶催化裂解等方法制成的分子量较小（4000～6500U）肝素类药物，由于它引起出血，血小板减少，骨质疏松等副作用明显减少，且半衰期长，作用持久，无需监测出凝血指标和血小板，安全性能好。目前已广泛应用于临床，预防和治疗肾静脉血栓，血液透析，肺栓塞，不稳定性心胶痛，弥散性血管内凝血等。近年来，LMWH在眼科应用基础研究领域和眼科临床疾病的治疗方面得到广泛应用。本文总结52例三联手术中LMWH的应用，浓度为5U/mL的眼内灌注，比较参照组术后炎症反应纤维蛋白的渗出及膜形成明显减轻。其机制与LMWH的生物学特性紧密相连。（1）分子量小，不易被细胞外基质、血浆蛋白和细胞受体结合与灭活，半衰期长（2.8～4h）；（2）免疫敏感性低，不易激活血小板，也不被活化的血小板所抑制，从而减少了血小板第4因子（PF4）的释放，且PF4与LMWH结合率低，所以，对血小板功能及粘附性影响较小，从而降低了血表1 术后两组纤维蛋白渗出及膜形成表2 术后两组房水混浊的情况小板血栓形成和出血倾向的发生。（3）LMWH还是三磷酸肌醇（IP3）受体特异性拮抗剂，可阻断IP3介导的肥大细胞脱颗粒而引起的超敏反应，能刺激更多的组织因子抑制物的释放，从而抑制组织因子的释放，抑制炎症及免疫反应。因而表现出较理想的抑制炎症和超敏反应的效果。（4）与酸性和碱性成纤维细胞因子，内皮细胞生长因子、肝细胞因子等结合，从而降低这些因子对成纤维细胞生长和增值的促进作用，抑制成纤维细胞，降低术后纤维蛋白的渗出，且有抗细胞增值能力[4]。（5）比较肝素有较明显的抗凝效果，其致敏性非常低，安全性能好，极少增加出血的危险性[5]，浓度为5U/mL的眼内灌注液一次应用是安全的。
总之，LMWH为肝素的裂解产物，既保留了肝素的大部分药理作用，又有其独特的药理特性以及药物作用广泛，血浆蛋白结合率低，生物利用度高，出血危险性小和毒副作用少等优点，在眼科的研究和临床治疗得到广泛应用。本文总结52例三联术中用浓度为5U/mL LMWH进行前房灌吸，明显减轻了术后炎症反应：房水混浊和纤维蛋白渗出及膜形成，且不增加眼内出血及其他毒副作用。然而LMWH在眼科更广泛的应用研究，尚待进一步在临床中实践、探索和总结。
【参考文献】
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