作者：刘奎香，赵桂秋，孔庆兰，林 静
作者单位：中国山东省青岛市,青岛大学医学院附属医院眼科
【摘要】 目的：探讨复发性翼状胬肉的治疗方法。 方法：对42例(45眼)复发性翼状胬肉先行激素点眼及用含950mL/L酒精的小棉片贴敷后手术切除。术中加用丝裂霉素C并行角膜缘干细胞移植，对有睑球粘连患者加用羊膜覆盖。 结果：所有患者随访6～12mo，均恢复良好，无复发。 结论：对复发性翼状胬肉应根据病情进行综合分析与治疗。
【关键词】 翼状胬肉；复发性；综合治疗
Comprehensive analysis and therapy of recurrent pterygium
KuiXiang Liu, GuiQiu Zhao, QingLan Kong, Jing Lin
Department of Ophthalmology , the Affiliated Hospital of Medical College of Qingdao University, Qingdao 266003, Shandong Province, China
AbstractAIM: To probe into the therapy of recurrent pterygium.
METHODS: In the 42 cases (45 eyes), we infiltrated pterygiums with 950mL/L alcohol, then resected the pterygium, after that, applied MitomycinC and transplanted stem cells of the corneal rim. For patients with symblepharon , amniotic membrane transplantation was performed.
RESULTS: All patients were followed up for 612 months. No recurrence was found.
CONCLUSION: The comprehensive analysis and therapy is an effective way for recurrent pterygium.
KEYWORDS:pterygium;recurrent;comprehensive therapy
Liu KX, Zhao GQ, Kong QL, et al. Comprehensive analysis and therapy of recurrent pterygium. Int J Ophthalmol(Guoji Yanke Zazhi) 2008;8(11):23542355
0引言
翼状胬肉以新生的纤维血管组织自球结膜生长侵入角膜为其特点,是临床常见的眼表病变[1]。目前手术是治疗翼状胬肉的主要方法[2]。然而手术复发率较高，尤其是多次复发性翼状胬肉,因反复手术角膜缘已遭到破坏,复发率更高[3]，且易致睑球粘连，影响眼球运动[4]。200608/200710我们治疗了复发性翼状胬肉患者42例(45眼)，疗效较好,现分析报道如下。
1对象和方法
1.1对象 选取2006 08/200710在我院就诊的复发性翼状胬肉42例(45眼)。男30例(32眼),女12例(13眼)。年龄35～73（平均58.6）岁。所有患者的翼状胬肉全部位于鼻侧,头部侵入角膜缘内≥3mm。4例(5眼)出现睑球粘连。羊膜的制取与保存：羊膜取自剖宫产孕妇的胎盘。产前孕妇进行血清学检查,排除人类免疫缺陷病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒及梅毒等感染。产后立即取其胎盘,在无菌操作下,用生理盐水洗净胎盘表面的血迹,用含抗生素的无菌生理盐水浸泡胎盘5～10min。从绒毛膜中分离羊膜,上皮面朝上平铺于滤纸上,并剪20mm×20mm 的纸片,置M199 II液中约5min,置环氧乙烷消毒过的双层塑料袋中封口， 80℃冰箱冻存待用。使用时取出,浸入含有庆大霉素4000U/mL生理盐水中,复水30min备用。
1.2方法 所有患者术前1wk内均给予1g/L地卡眼液点眼。手术均由同一术者在显微镜下进行。常规消毒开睑,20g/L利多卡因1.0mL,1g/L盐酸肾上腺素0.2mL(高血压及心脏病者慎用),分别于胬肉颈部结膜浅层及体部注药0.2mL。然后用含950mL/L酒精的小棉片贴敷于胬肉头颈部约4min[5]。翼状胬肉颈部剪开球结膜,充分分离胬肉与周围组织直至泪阜,并于根部将其剪断,注意勿伤及内直肌。把增生组织从角膜缘向头部完整地撕下,并用圆刀片在距胬肉头部前0.5mm角膜处开始充分刮除残余组织,切除病变侧结膜2～3mm，巩膜裸露区充分烧灼止血。用浸有丝裂霉素0.2g/L的棉片覆盖在已暴露的巩膜上,棉片距角巩膜缘2～3mm,宽度稍超出胬肉体部,3min后用生理盐水反复冲洗干净。于同侧眼颞上方取4mm×2mm大小的角膜缘板层植片,带3mm球结膜,前界达透明角膜组织内0.5mm,深及前弹力层,将植片平铺于角膜缘处的植床上,以10 0尼龙线间断缝合固定于角巩膜浅层,使其与创面贴附,缝合供区球结膜瓣,遮盖住巩膜创面。有睑球粘连者，将预先处理好的羊膜植片上皮面向上铺于创面区,角膜侧盖至超过干细胞植片1～2mm,中央用10 0尼龙线间断缝合于浅层巩膜上,周边与结膜对位缝合。术后均于结膜下消炎抗菌处理，结膜囊内涂典必殊眼膏。术后2d常规点用抗生素及皮质类固醇眼液,手术后7d拆线。所有患者术后1，3，7，14d；1，3，6 ，12mo复查, 观察是否复发。
2结果
术后每天在裂隙灯下检查。第1～3d术眼轻度异物感及流泪，植片稍水肿。第4～6d，角膜创面上皮修复，植片平整，生长良好。第5～7d，拆结膜缝线，植片透明平整，愈合好，无感染。术后2～3wk结膜充血消失,未出现植片排斥和感染等并发症。所有患者随访6～12mo，角膜创面透明，光滑，翼状胬肉完全消退，无新生血管生长。伴有羊膜覆盖者结膜上皮完全覆盖植片，愈合良好，睑球粘连明显改善，眼球运动自如。
3讨论
关于翼状胬肉的病因目前尚无一致认识。它被认为是一种局限性角膜缘缺陷症[6],其发病机制有不同的学说[7],其中以角膜缘干细胞功能障碍学说和成纤维细胞移行学说颇受支持。这就为临床治疗提出理论指导,重建角膜缘屏障功能和抑制结膜下血管纤维增生同样重要。
陈光约[8]报道角膜缘干细胞是角膜上皮再生的来源和角结膜之间的屏障,胬肉发生的各种致病因素在损害角膜缘组织的同时也极大地破坏了局部干细胞,使其功能障碍或缺乏，从而导致胬肉的复发[9]。移植角膜缘可通过供体植片干细胞的增殖、分化及向心性移行来修复、稳定受损角膜表面,阻止新生血管入侵[10],重建角膜缘干细胞受损区的角膜表面和角膜屏障,从而能阻止翼状胬肉的复发。但仍有少部分病例,由于胬肉术后创面及炎症反应,使残留的成纤维和血管细胞活化,导致纤维血管组织形成,最终引起胬肉复发。正是基于以上原因，我们在术中联合应用了丝裂霉素C（MMC）。MMC是一种周期性非特异性抗代谢药物,可抑制DNA复制, 从而有效地抑制成纤维细胞增生和胶原等合成。已有学者通过组织学培养证实MMC是抑制成纤维细胞增生的强力剂[11]。众多报道均表明MMC术中一次使用能有效减少复发率[12]。我们将其与角膜缘干细胞移植联合应用，双管齐下，有效降低了翼状胬肉的复发，未见明显并发症。
对于多次复发伴有睑球粘连者，我们采用联合羊膜移植以重建眼表。羊膜是胎盘的最内层，是附着于绒毛膜板表面的透明薄膜。羊膜光滑，无血管、神经及淋巴组织，具有一定的弹性。含有高浓度的碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）、肝细胞生长因子（HGF）、Ⅳ型胶原、整合素、板层体等多种成分[13]，有利于细胞分化、移行，并能加强基底上皮细胞的附着。人羊膜还具有改善和恢复角膜缘微环境,促使干细胞的分化增生,在巩膜表面形成光滑连续的胶原膜,含有抑制细胞因子表达和细胞凋亡的成分,可避免角膜基质细胞和胶原纤维的过度增生,促进表面愈合而不留瘢痕,减少胬肉复发;同时具有很强的抗黏附作用,有利于防止睑球粘连。病历中4例（5眼）睑球粘连患者术后眼表情况均有不同程度的改善。
我们还对观察的患者术前、术后适量应用类固醇激素以减轻炎症反应，以及术中应用酒精脱水减轻胬肉组织的充血程度，使胬肉与角膜上皮脱离有利于充分清除残余的胬肉组织。综上所述，要有效治疗胬肉复发，改善眼表情况，应根据病情采取综合治疗措施。
【参考文献】
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11曾益群,胡洋,彭招华.丝裂霉素C在泪囊鼻腔吻合术中的应用.眼外伤职业眼病杂志2004;26(12):854 855
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13 Zhou SY, Chen JQ, Liu ZG, et al. A clinical study of amniotic membrane transplantation for severe eye burns at the acute stage. Zhonghua Yan Ke Za Zhi 2004;40(2)：97100 |
