作者：王卫群，白燕慧，张金嵩
作者单位：中国河南省郑州市，郑州大学第一附属医院眼科
【关键词】 LASIK 不完全瓣 PRK
0引言
目前，准分子激光原位角膜磨镶术( laser in situ keratomileusis, LASIK)仍然是准分子激光角膜屈光手术的一种主要方式，术中制作一个完全地、厚薄均匀的角膜瓣是术后获得良好视力的保证，微型（机械）板层刀制作角膜瓣术中带来相关的瓣并发症还不能完全避免。其中LASIK术中不完全角膜瓣处理方法有许多种，我们做了3例（3眼）术中直接改作准分子激光屈光性角膜切削术(photorefractive keratectomy PRK），对其中经验和教训报告如下。
1临床资料
1.1 LASIK术中发生不完全角膜瓣的情况 选取3例（3眼）患者，均为男性，年龄为18～21岁。术前眼部检查和角膜地形图正常。均用博士伦Hansatome微型板层刀制作角膜瓣，术中发生不完全角膜瓣的情况如下：例1，位于角膜鼻下方约3mm×4mm小的不完全角膜瓣，瓣上缘未涉及到瞳孔边缘。例2，角膜下方月形不完全角膜瓣，瓣下缘位于角巩膜缘，瓣上缘到瞳孔下缘。例3，角膜下方半圆形不完全角膜瓣，瓣上缘到瞳孔中央，瓣厚度较薄（表1）。
1.2改作PRK方法 8.5mm角膜定位环在角膜中心定位，用刮板从角膜上方向下方刮除角膜上皮，用博士伦217Z准分子激光机，原LASIK设计切削屈光度数进行治疗。例1和例2患眼PRK术后未对不完全角膜瓣进行冲洗，角膜上皮愈合后发现例2患眼不完全角膜瓣下有少许点状积血。例3患眼PRK术后冲洗不完全角膜瓣下碎屑等物质，因为不完全角膜瓣厚度较薄，瞳孔中央部位的瓣上缘部分游离和脱位，致使瓣上缘对位不良，引起术后散光，术后裸眼视力低于术前最佳矫正视力（表1）。
2讨论
微型（机械）板层刀制作角膜瓣术中带来相关的瓣并发症，如不完全瓣，游离瓣，厚薄不均匀瓣，纽扣瓣等还不能完全避免。微型板层刀在制作角膜瓣中间停止，产生了一个部分角膜瓣或不完全角膜瓣，Farah等[1]报道发生率最多为3%，随着微型板层刀改进，不完全瓣发生率会逐步降低。本文3例均用博士伦Hansatome微型板层刀制作角膜瓣，发生不完全角膜瓣原因可能为：例1是手术中抽吸负压没有达到正常标准，在板层刀运行过程中眼球发生上转。例2是旧型号微型板层刀，板层刀运行过程中脚踏板阻塞，阻碍微型板层刀运行。例3是肿眼睑，小睑裂患眼,开睑器机械阻碍微型板层刀运行，术中调整开睑器时，负压抽吸作用丢失。发生不完全角膜瓣原因还有：睫表1 3眼术前和术后1mo情况毛、折叠结膜、平衡盐溶液中盐的结晶或其它碎屑等机械阻碍微型板层刀运行；反复使用刀片或使用有缺陷的刀片，手术过程医生或助手碰到脚踏开关导致真空装置的偶然排放等[2]。不完全角膜瓣治疗一般认为将不完全瓣复位推迟2～3mo再进行准分子激光治疗[36]。再次治疗方法包括角膜基质切削（如准分子激光原位角膜磨镶术）或角膜表面切削（如准分子激光上皮下角膜磨镶术）治疗。这种推迟2～3mo再进行准分子激光治疗会增加再次治疗的安全性。但有些手术者可能不接受:如1眼已经接受了LASIK，造成屈光参差；急需要良好视力(如参军,升学等)患者。本文3例是准备参军患者，急需要良好视力，我们术中直接改作PRK继续手术，没有改作准分子激光上皮下角膜磨镶术(laser subepithelial keratomileusis, LASEK)的原因是因为担心200g/L酒精渗入不完全角膜瓣下造成角膜基质的损伤。LASIK术中不完全角膜瓣改作PRK手术应从角膜上方向下方刮除角膜上皮，因为Hansatome旋转刀制作不完全角膜瓣的蒂位于上方，这样能避免不完全角膜瓣移位。在行PRK前应先冲洗不完全角膜瓣下碎屑等物质，PRK术后尽可能不要再冲洗，防止象例3患眼那样瓣上缘部分游离和脱位，致使瓣上缘对位不良，引起术后散光。
本文从这3例患眼中可以得出下列结论:（1）中低度近视LASIK不完全角膜瓣术中可以改作PRK手术[7]。PRK主要并发症是角膜上皮下雾状混浊(haze)，目前治疗及预防haze方法是术中应用0.2g/L丝裂霉素C溶液，本组病例没有应用，因为担心0.2g/L丝裂霉素C渗入不完全角膜瓣下造成角膜基质的损伤。（2）应当先冲洗瓣下碎屑等物质或整理不完全角膜瓣后,再进行PRK手术。（3）较薄的不完全角膜瓣或近视度数较高者不适应术中改作PRK治疗，因为刮除角膜上皮后再进行准分子激光击射，消融的角膜基质较多，容易使不完全角膜瓣上缘部分切透，造成瓣上缘部分游离和脱位。
【参考文献】
1 Farah SG, Azar DT, Gurdal C, et al. Laser in situ keratomileusis: Literature review of a developing technique. J Cataract Refract Surg 1998;24（7）:9891006
2 Gimbel HV. Flap complications of lamellar refractive surgery. Am J Ophthalmol 1999;127（2）:202224
3 Lin RT, Maloney RK. Flap complications associated with lamellar refractive surgery. Am J Ophthalmol 1999;127（2）:129136
4 Tham VM, Maloney RK. Microkeratome complications of laser in situ keratomileusis. Ophthalmology 2000;107（5）:920924
5 Wilson SE. LASIK: Management of common complications. Cornea 1998;17（5）:459467
6 Stulting RD,Carr JD,Thompson KP, et al. Complications of laser in situ keratomileusis for the correction of myopia. Ophthalmology 1999;106（1）: 1320
7 Li WL, Shen Y. Basic study of bothside LASIK for myopia. Int J Ophthalmol(Guoji Yanke Zazhi) 2008;8(9):18011805 |
