【关键词】 眼球 脱臼 视神经 离断
1病例报告
患者，男，37岁。患者车祸伤后3h，来我院急诊就诊。患者3h前骑摩托车与汽车相撞，伤后神志尚清，口鼻出血，左眼球脱出于眼眶外，头部疼痛，未呕吐，胸部疼痛，尚无呼吸困难，余无明显外伤。全身体格检查：患者神志清楚，语利，无谵妄、昏迷，左额部血肿，左眼球脱出于眼眶外，鼻肿胀、出血，左侧锁骨压痛，呼吸音尚可。神经系统体格检查未见明显异常。眼部检查：左眼无光感，眼眶局部皮肤多处撕裂，眼睑撕裂，眶部变形，皮下瘀血，左眼眼球脱出于眶外，眶内组织暴露，结构欠清。角膜污秽，眼底无法窥入（图1）。右眼前节未见异常。头颅CT：颅内未见出血，左侧眼眶及左上颌窦壁多发性粉碎性骨折，左眼球突出眼眶外，左眼眶混杂密度影，右上颌窦及双侧筛窦内气体密度影，不除外骨折（图2）。胸部正位平片：左侧锁骨骨折，骨折断端移位。诊断：左眼球脱臼；左眼外伤性视神经离断（完全性）；左眼眼眶开放性粉碎性骨折；左侧锁骨骨折。患者全身情况平稳，心肺功能正常，于当日急诊全麻下眼科行左眼外伤清创探查术，并联合其他相关科室同时手术。术中可见左眼球结膜完全撕脱，眼球结构尚完整，为见明确巩膜伤口，眼球变黑，血管、各直肌及斜肌均不同程度离断，视神经于球后约15mm处完全离断，眶内可见少许玻璃碎片（图3），考虑到眼球已有坏死倾向，各条直肌均已离断，也无法再将脱出的眼球复位，行左眼眼球摘除术+清创缝合术。术后加压包扎，给予对症消炎、消肿、止血等治疗。
2讨论
外伤性视神经病变（traumatic optic neuropathy,TON）是由于颅眶损伤后对视神经直接或间接性损伤而引起，在TON的致伤原因中，车祸伤占首位（50%～65%）[1]，颌面外科的一组报道指出面部骨折的患者中TON发生率高达14%[2]。眼钝挫伤较为常见，眼球脱臼也时有报道,但是像本例因外伤导致视神经完全性离断者少见。视神经的损伤原因有直接和间接两种。直接损伤常见原因：（1）子弹、雷管爆炸的碎片直接侵入眼内伤及视神经，或视神经内异物存留；（2）锐器直接刺入眼眶伤及视神经；（3）眼球严重挤压伤使视神经撕脱、扭转；（4）视神经管骨折，碎骨片直接伤及视神经。间接损伤常见原因：（1）开放性或闭合性颅脑外伤，视神经受到冲击波作用。（2）眼眶部挫伤，引起视神经血液循环障碍[3，4]。鉴于患者眼球已有坏死倾向，已无法观察前节及眼底情况。患者头颅CT显示：左侧眼眶、左上颌窦壁多发性粉碎性骨折，左眼球突出眼眶外，左眼眶混杂密度影，双侧筛窦内气体密度影，不除外骨折。左眼探查时可见框内少许玻璃碎片及其他杂质（可能为头盔玻璃碎片），不能够排除是由于玻璃碎片等锐器或碎骨片直接损伤视神经等一系列综合机械因素所致。此外，患者事故前处在向前加速运动状态，因为巨大的撞击力，同时加上头盔的保护作用，力的作用沿眶外壁迅速传入眼眶深部，眶压突然升高，使限制眼球的肌肉突然断裂或失去张力，挤压作用使眼球处于向前加速状态，承受高速的反方向作用，导致眼球脱臼[5]，再加上一系列混合的机械因素导致视神经完全性离断。临床上报道，在没有眼球穿孔时，TON被认为是外力通过骨质或眼球转动传递给视神经造成的间接损伤[6]，多发生在颅内段和管内段，前者因为与活动的头部和粗糙的前颅底之间易受牵拉受损，后者与其特殊的解剖位置有关[7]。左眼探查测量离断视神经长度约为15mm，推断可能为位于肌锥内的视神经眶内段。眶内段的视神经外伤较少见，可见于严重的颅脑外伤、严重的眼眶外伤或眼球挤压伤。治疗上，一般来说伤眼的预后依损伤程度而异，但更与及时整复和适当的药物及手术治疗密切相关。为了了解眼组织的受伤程度，必须在局部麻醉下整复眼球后行眼球及眼眶的检查，必要时可切开外眦扩大创口进行球周的检查，在视神经没有离断的情况下，一般尽量保留眼球，首先要恢复眼球的完整性，积极处理可能合并的巩膜裂伤[5]，然后修复其他离断组织[8]。本例患者眼球脱臼伴视神经完全性离断，其视功能已无恢复希望，但眼球尚完整，因此治疗的关键在于解剖的复位达到美容目的。如果眼球视功能完全丧失，眼内破坏严重，且有3条以上的眼外肌完全断离，这种眼外伤即使使眼球复位也不可避免出现眼球前段的缺血，已无保存可能，应尽早摘除受伤眼球[9]。我们在手术探查过程中发现眼外肌几乎全部离断，所以我们为患者实施了左眼眼球摘除手术。
【参考文献】
1朱豫，张效房.应当以眼科急症来处理外伤性视神经病变.中华眼科杂志 2008；44（8）：673675
2 Ashar A, Kovacs A, Khan S, et al. Blindness associated with midfacial fractures. J Oral Maxillofac Surg 1998;56(10):11461150
3李凤鸣.眼科全书.北京：人民卫生出版社 1996:34403443
4张效房,杨进献.眼外伤学.郑州：河南医科大学出版社 1997 :444446
5张永鹏,庞秀琴,赵颖.外伤性眼球脱臼临床分析.眼外伤职业眼病杂志 2008;30(10):764767
6彭昌福，唐罗生.影响外伤性视神经病变视力预后的相关因素分析.国际眼科杂志2006；6（6）：13491352
7宋维贤.管内段视神经间接损伤.眼外伤职业眼病杂志 1999;21(3)：277279
8荣雷,潘佩琨.外伤性眼球脱臼的救治.眼外伤职业眼病杂志 1986;8(1)：1920
9李绍珍.眼科手术学.第2版.北京：人民卫生出版社 1997:938
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