3.1　手术取出方法

　　以往我们采用平坦部双切口法取硅油，即放油口位于上方高位，下方插入灌注头，靠灌注的压力迫使硅油排出，这种方法若切口太小，不易排出，切口过大，造成不必要的组织损伤。目前我们使用墙壁式负压吸引器，吸引量控制在0.07mPa以下，吸引管末端衔接1毫升注射器，其下1／3处自制一孔洞，作为控制开关，吸引头为硬膜外麻醉套管，根据需要保留适当长度。取油时间取决于硅油乳化程度，一般30分钟左右，速度不宜太快，硅油即将取净时务必控制好开关，以免负压过大，眼压骤降。在没有墙壁式自动吸引器的情况下，也可以使用60毫升空针衔接12号输液针头，插入眼内造成负压，使硅油缓慢排出。当然，在硅油乳化的有晶体眼，需要先将前房内乳糜状小滴行穿刺冲洗，以改善后段手术区的清晰度，必要时可反复冲洗。本组病例中，依靠切口高位排出硅油3只眼，使用60毫升注射器手控负压吸引10只眼，墙壁式负压吸引39只眼，另有3只眼联合角膜移植，自植片切口处排出。自动式负压吸引的优点是吸引力及眼内压保持稳定，进入眼内的切口与锥针同等大小，便于进一步进行取油后的眼内处理。如在硅油乳化的情况下，需要反复进行气液交换或同时处理视网膜前膜及行眼内激光等。

　　3.2　取油后的并发症

　　3.2.1　视网膜脱离复发　是取油后常见的并发症，也是医生最担心发生的问题。其复发率各文献报道不一，在8.3％～38％之间。其复发原因，一是取决于视网膜本身的条件及初次手术对视网膜裂孔及增殖膜的处理，二是由于硅油注入后引起视网膜前膜增殖，PVR的进一步发展导致取油后再脱离。前部PVR（aPVR）的增殖，使得手术变得更复杂化，因此，取油前先行视网膜光凝及取油时同时处理视网膜前膜对手术的成功显得相当重要。本组均为外伤后视网膜脱离，大部分合并增殖性改变，其中眼球破裂伤或穿通伤合并眼内异物35只眼，因角膜伤口影响屈光间质，个别病例虽联合穿通性角膜移植，但术后移植片混浊，使一些病例术中对视网膜的整复以及术后激光均受到一定限制。尽管如此，本组取油后的复位率仍达80％。但本组随诊时间偏短，个别病例术后复位并保持一定视力，随诊不足3个月，有待进一步追踪观察。

　　3.2.2　术后玻璃体出血　不常见，比较少量的出血可在数天内自行吸收。本组有2例取油后视网膜未复位，1例为眼内炎，由于低眼压，血管脆弱引起玻璃体内较大量出血且不易吸收，最终放弃治疗。

　　3.2.3　硅油乳化糜粒残留　均发生于中度乳化以上的病例，特别是继发青光眼的患者，尽管术中反复冲洗，术后仍可见前房及玻璃体内弥散的浮游小颗粒，若术后眼压仍高，在无晶体眼可使用白内障注吸器，自角膜缘切口置换玻璃体液至清亮。眼压正常者可观察不处理。
 
　　3.3　与预后有关的几个问题

　　3.3.1　硅油取出的时机

　　目前尚不统一，除了硅油并发症的因素以外，患者视网膜脱离的原因，视网膜本身的条件，均影响硅油取出的时间。有人认为，对于无PVR的巨大裂孔，视网膜完全复位后，硅油即可取出。在严重的PVR病例或多次手术，曾行视网膜切开或切除者，硅油取出时间应该推迟［2］。一般硅油并发症出现在注入后3个月以上［3，4］，也有认为多发生在6个月后［1］，此与硅油的纯度和粘度有直接关系。多数学者认为，视网膜复位维持3～6个月应予取出。原则上裂孔封闭，视网膜复位，增殖性改变静止，硅油尚未乳化取出为宜。本组多为严重的PVR病例，6个月内取出硅油17只眼，未乳化7只眼，其中2只眼由于虹膜根部周切口经多次处理，仍然被机化膜堵塞，硅油与角膜接触被迫取油，视网膜再脱离。因此，早期取出硅油可预防部分并发症的发生，而取油后复发性视网膜脱离的发生与否，取决于注油手术时裂孔的封闭，增殖膜的处理以及PVR的进展情况，与取出时间关系不大。对于无希望复明眼的硅油存取问题，我们认为，一些没有希望复明的眼球，如眼球破裂伤，严重的PVR，aPVR，视网膜嵌塞，僵硬，皱缩，晚期眼内炎，早期眼球萎缩等情况下，硅油的存在，使其暂时保持眼球完整的外形，取油后有可能眼球萎缩，因此，有些病例硅油可以晚取，甚至不取，在无并发症的情况下定期观察。

　　3.3.2　硅油注入后或取出前眼内激光光凝的效果

　　国外有学者曾报道取硅油前先行视网膜光凝［5］，我院王光璐等［6］报道一组大部分为孔源性视网膜脱离合并PVR　C级以上24例，光凝后取油视网膜复位率达91.7％。本组在取油前或术中行光凝者28只眼，术后视网膜保持复位25只眼，成功率为89.3％，术前未作光凝或因角膜影响不能光凝者27只眼，复位19只眼，成功率70.4％，表明对于增殖性玻璃体视网膜病变，除了术中对裂孔及剥膜的精心处理外，术后及取油前的光凝治疗是非常必要的。一般情况下，我们采取在术中和术后两周内对裂孔及病变区周围光凝，取油前1～2周行嵴后360°光凝2～3排，也可以在术后1个月内进行光凝，以利于早期将硅油取出。

　　4　参考文献

　　[1] Moisseiev J，Barak A，Manaim T，et al．Removal of silicone oil in the management of glaucoma in eyes with emulsified silicone．Retina，1993，13：290．

　　[2] Kampik A，Hoing C，Heidenkummer HP．Problems and timing in the removal of silicone oil．Retina，1992，12：S11-16．

　　[3] 姜燕荣，黎晓新.视网膜脱离术后硅油取出时机的探讨.中华眼科杂志，1997，33（1）：39.

　　[4] 胡士荣，王文吉，陈钦元.国产硅油眼内注入后的取出及其并发症.中华眼科杂志，1996，32（3）：206.

　　[5] 李冬梅，魏文斌.硅油取出术（综述）.临床眼科杂志，1996，4（3）：184.

　　[6] 王光璐，张　风，魏文斌.眼内硅油取出术前激光光凝对防止视网膜脱离复发的效果观察.中华眼底病杂志，1997，13（4）：197.

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