3　讨论

　　本组病例OCT图像观察表明，CRVO患者黄斑区OCT图像的几种不同表现与其病程和病情严重程度存在一定关系：第二种OCT图像表现者经常规检查手段证实为缺血型，病变严重，视力损害严重；第四种OCT图像表现者均为病变轻微和恢复期的患者；第五种OCT图像表现者则以病程长和继发增生性改变为特征。而患者数量最多的第一、三种OCT图像表现者则除OCT图像形态和FFA表现差别较明显外，在患者年龄、性别分布、病程、视力损害程度等方面均无明显差异。这可能与黄斑水肿发生在视网膜组织内的层次不同有关。尽管OCT的轴向分辩率可以达到10　μm，但其真正能够较为明确区分的只有神经上皮光带、色素上皮光带和脉络膜光带三个层次；而能够确切区分边界，并进行精细测量的只有神经上皮内界膜和色素上皮内界两个光学界面。正因为如此，OCT难以分辨CRVO患者发生黄斑水肿时神经上皮层间积液所处的具体层次。同时这也是目前有关OCT在眼底疾病应用的报道中，只对视网膜神经上皮厚度进行量化测定的原因［5，6］。

　　第一种OCT图像表现的患者，虽然中心凹呈明确的囊泡样改变，仍有4例没有明显的视力改变(0.5～0.9)，经追踪观察(2～4个月)，　OCT图像及视力均未见明显改变。第四种表现患者中的1例(图5)，经药物治疗1年后复诊，FFA已基本恢复正常，而视力迟迟不见显著恢复(病前1.5，曾下降至0.02，目前0.4)，OCT显示黄斑中心凹神经上皮结构和厚度及颜色已基本恢复正常，仅余层间极少量极细小的液性腔隙，与健侧眼相比色素上皮光带变薄，且厚度不均，边缘不光滑。另一例患者经激光治疗后眼底水肿、出血基本消退、吸收，FFA检查黄斑区无明显异常，视力徘徊于0.09不能提高(病前1.2)，OCT扫描所见同样存在色素上皮形态的改变。这表明正常的色素上皮形态对维持视功能具有重要作用，同时也揭示了形态与功能变化的不同步性，即病程早期虽有水肿、囊泡样改变存在，但由于机体的代偿功能，患者视力并没有明显改变，而随着病程的迁延，机体失代偿，尽管解剖结构全部或部分恢复，而视力并不能相应地提高。

　　图1　正常眼过黄斑注视点线性扫描的OCT图像。神经上皮内界(箭)和色素上皮内界形成的光学界面清晰可见(箭头)　图2　黄斑囊样水肿的OCT图像。中心凹可见神经上皮层间的囊泡(箭)　图3　神经上皮脱离的OCT图像。细小蓝色反光点为神经上皮下出血(箭)，色素上皮和脉络膜反光带因遮蔽而中断(箭头)　图4　黄斑非囊样水肿的OCT图像。神经上皮层存在浅脱离(箭)　图5　形态大致正常的黄斑中心凹OCT图像。神经上皮层间有细小的液性暗腔(箭)　图6　神经上皮显著增厚的OCT图像。中心凹结构无法辨认，可见增生的黄斑前膜(箭头)和神经上皮层间液性腔隙(箭)

　　fig．1　Optical coherence tomogram of normal macula.The optical interface of neurosensory retina(arrow) and pigment epithelium can be seen clearly(arrow head) 　Fig．2　 Optical coherence tomogram of cystoid macular edema.Intraretinal vesicula can be seen in the fovea(arrow) 　Fig．3 　Optical coherence tomogram of neurosensory retina detachment.The reflex band of pigment epithelium and choroid disappeared(arrow head) because of the shield of subretinal hemorrhage which manifested as mini blue dot under the detached neurosensory retina(arrow) 　Fig．4 　Optical coherence tomogram of diffused macular edema.Neurosensory retina thickness with shallow detachments of the neurosensory retina(arrow) 　Fig．5　Optical coherence tomogram of approximate normal macula.Little intraretinal fluid can be found in neurosensory retina(arrow) 　Fig．6 　Optical coherence tomogram of marked neurosensory retina thickness.Secondary premacular membrane （arrow head） and intraretinal fluid can be seen(arrow)

　　在第三种表现患者中所发现的高度细小的中心凹浆液性脱离，由于脱离浅，表面组织水肿，在间接检眼镜、前置镜、FFA检查中都未能发现，这与在分支静脉阻塞、糖尿病视网膜病变及黄斑裂孔周围组织改变中见到的情况及国外有关报道［7，8］一致。可以认为是本组病例观察中有关OCT与以往检查手段相比，具有的独特优越性中较为重要的一点。

　　对OCT图像进行分析时，生理结构形态的正常或异常及其厚度的改变是比较容易确定的因素，而反光颜色的改变影响因素则比较多。从OCT的工作原理上讲，细胞内外的水肿所引起的单位面积内反光位点的减少都会导致组织反光减弱［2，3］。实际应用中，屈光间质的混浊程度、泪液积存或角膜干燥、前置镜镜面不洁及扫描线聚集不准都会使组织反光减弱。因此在判定CRVO患者黄斑区水肿时是否存在反光减弱，必需排除客观因素干扰，在相同的初始条件下，对患眼与健侧眼同时进行多方位重复性的扫描、对比，而不能孤立地根据某一幅图像的改变作出结论。

　　复查患者病情和OCT图像多无明显变化与随诊时间较短有关，而少数几位病情变化患者所得资料显示了OCT在动态追踪病情变化方面的优越性。

　　研究结果表明，在CRVO诊疗过程中OCT能够提供黄斑病变的重要信息，具有临床应用价值。尽管还有许多不足之处，但OCT所获取的眼底组织的断层图像资料，及对病变过程进行动态追踪观察的特性却是以往任何检查手段所无法比拟的，这将有助于加深我们对眼底疾病病变过程的理解。

　　参考文献

　　1　张惠蓉．眼微循环及其相关疾病．北京：北京医科大学、协和医科大学联合出版社，1993．120-127，202-206．

　　2　Huang D,Swanson EA,Lin CP.Optical　coherence tomography.Science,1991,22:1178-1181.

　　3　马凯，王光璐．光学相干断层照相及其在眼科的应用．中华眼底病杂志，1999，1：57-59．

　　4　Hitzenberger CK,Drexler W,Fercher AF,et al.In vivo optical coherence tomography.Am J Ophthalmol,1993,116:113-114.

　　5　Mattbias B,Gentile RC,Liebmann JM,et al.Reproducibility of retinal thickness measurements in normal eyes using optical coherence tomography.Ophthalmic Surg lasers,1998,29:280-285.

　　6　Hee MR,Puliafito CA,Wong C,et al.Quantitative assessment of macular edema with optical coherence tomography.Arch Ophthalmol,1995,113:1019-1029.

　　7　Hee MR,Izatt JA,Swanson EA,et al.Optical coherence tomography of the human retina.Arch Ophthalmol,1995,113:325-332.

　　8　Puliafito CA,Hee MR,Lin CP,et al.Imaging of macular diseases with optical coherence tomography.Ophthalmology,1995,102:217-229.

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