自体角膜缘干细胞移植联合羊膜移植治疗复发性翼状胬肉的临床观察

　　中国中医眼科杂志 2000年第4期第10卷 临床经验

　　作者：武耀红　吴惠群　雷嘉启

　　单位：武耀红(山西医科大学第二医院眼科，太原　030001)；吴惠群　雷嘉启(北京医科大学第三医院眼科)

　　关键词：翼状胬肉；角膜移植

　　中图分类号：R777.33　　文献标识码：B

　　文章编号：

　　翼状胬肉是眼科常见病之一，对进展明显者采用手术治疗，但术后复发率较高，一般为30％～70%〔1〕。反复单纯多次切除还可导致角膜缘屏障功能破坏甚至发生睑球粘连〔2〕。近年来，随着对羊膜基础研究的深入，显微手术技术的提高，羊膜移植在治疗包括复发性翼状胬肉在内的眼表疾病中的应用日益受到国内外眼科医生的重视。1999年4月～10月我们采用自体角膜缘干细胞移植联合保存羊膜移植术治疗复发性翼状胬肉10例11只眼，报告如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　病例资料

　　本组选择其他术式术后复发，病灶范围大，伴有或不伴有睑球粘连的，无广泛角膜缘病变，眼部无急性炎症的病例共10例11只眼，男6例，年龄27岁～76岁，右眼7例，双眼1例，其中2例曾行角膜缘干细胞移植术，复发1次者6只眼，复发2次者2只眼，3次者1只眼，4次者1只眼。术后复发时间最短3个月，最长10个月，均表现为结膜充血肥厚，纤维增生并延及角膜缘内2～4mm，5只眼内侧球结膜紧张，泪阜移位；其中2只眼下睑内侧睑球粘连，眼球运动受限(图1)。

　　1.2　羊膜制备

　　无菌条件下取HBsAg、HIV、衣原体、梅毒化验结果均为阴性的健康孕妇剖腹产所获得的羊膜。用生理盐水冲净血污，浸泡于4?000u/ml庆大霉素溶液中30?min，剪成约5cm×5cm之小块分别置于纯甘油中脱水24h后，移至另一甘油瓶中密封，放入4℃冰箱保存。使用时取出用生理盐水冲净甘油，泡于4?000u/ml庆大霉素生理盐水中，复水30min，备用。

　　1.3　手术方法

　　所有手术均在手术显微镜下完成，先将病灶范围做一标记。2%利多卡因做表面及浸润麻醉，沿病灶上下边缘剪开球结膜，紧贴结膜下进行分离，内侧接近泪阜，于角膜缘后剪下结膜，如瓣状，并推向内侧，充分显露胬肉组织，将胬肉自巩膜彻底分离后，再处理头部，于病灶前0.5mm处划切开角膜上皮层，尽量钝性分离，粘连较紧密处以锐刀或TB针侧刃剖切，于根部剪下胬肉组织。清除角巩膜区血管纤维组织后，彻底烧灼止血，做好植床。

　　嘱患者尽力侧视，不能配合者可缝线牵引，将结膜无张力状态下展平，取羊膜上皮面向上铺于创面上。用10-0尼龙线与结膜间断缝合并固定于浅层巩膜，角膜侧平齐角巩膜缘，剪除多余羊膜。从同眼或健眼上或下方切取角膜缘干细胞植片，包括透明角膜0.5mm，角巩膜缘1mm，结膜2mm，共3.5mm宽，其弧长与创面角膜之弧长大致相符，但不超过供眼的4个钟点。上皮植片与角膜缘相应对齐，间断缝合固定于角巩膜浅层。使其与创面贴附，供区无需特殊处理，涂抗生素眼膏，包扎术眼(图2)。

　　图1　患者术前表现。右眼内侧球结膜肥厚，充血，瘢痕增生并侵及角膜缘4mm，下睑内侧穹窿变浅，轻度粘连(箭头)

　　图2　术毕即刻外观。近角膜缘长方形为上皮植片，近似梯形为羊膜植片

　　1.4　术后处理

　　包扎48h后点抗生素眼液，3～5d上皮覆盖创面开始加用0.1%地塞米松眼液，3周后渐减量，4～5周后停药，2周拆线。

　　2　结果

　　2.1　术后10只眼2～3d即可见上皮植片血管充盈，4～7d角膜创面及羊膜植片由角膜上皮植片和周围健康结膜增殖移行的上皮细胞覆盖，重建眼表，荧光素染色阴性或少许点状着色。10d后局部充血水肿逐渐消退，1只眼术后2d换药时见羊膜植片下有较厚积血，将其浮起，5d后羊膜自溶脱落。所有病例取材处2d后均自然愈合，荧光素染色(-)。

　　图3　术后12个月表现。角膜光滑透明，结膜平坦无充血增厚，粘连松解，穹窿加深

　　2.2　术后随访6～12个月，8只眼角膜光滑、透明，无血管及纤维组织侵入，结膜平坦，无充血及肥厚(图3)，2只眼有轻微结膜充血和纤维增生，但未跨越角膜缘。术后因积血植片脱落1只眼，5个月时有较明显血管纤维化，并越过角膜缘1mm，但随访至12个月时无明显发展，2例术前有睑球粘连者穹窿得以足够加深，眼球各方运动良好，眼睑闭合完全。取材处无1例发生假性胬肉或云翳者。

　　2.3　术后视力6只眼有所提高，5只眼无变化。随访期间检查眼压均于正常范围内。

　　3　讨论

　　3.1　关于翼状胬肉的病因目前尚无一致认识，其发病机理亦有不同学说〔3〕，其中以角膜缘干细胞功能障碍学说和成纤维细胞移行学说颇受支持。这就为临床治疗提出理论指导，重建角膜缘屏障功能和抑制结膜下血管纤维增生同样重要。依据角膜缘干细胞这一概念，Kenyon等首创了角膜缘移植术〔4〕，国内外许多术者亦取得一定效果。角膜缘干细胞移植为病灶角膜提供了健康干细胞来源，恢复了角结膜屏障功能。但单纯干细胞移植难以完全抑制结膜下纤维血管增生导致手术失败。抗代谢药物的使用虽有一定抗纤维增生的作用，但上皮细胞愈合延迟、巩膜溃疡等严重副作用亦不鲜见〔5〕。随着基础和临床研究的加深，越来越多的眼科医生开始重视羊膜移植，并用于眼表疾病的治疗。

　　3.2　羊膜作为一种生物材料，曾用于妇科、外科、整形等方面，1940年Dokotth曾将其用于眼科治疗结膜损伤。近几年，Tseng,Shimazaki,叶田野悦子等〔6～8〕应用羊膜移植联合干细胞移植治疗眼化学伤、热烧伤、Stevens-Jonson综合征、眼天疱疮、复发性翼状胬肉取得良好效果。本报告11只眼经6～12个月随访10只眼眼表面稳定，粘连解除，外观改善，视力有所提高，无复发迹象。综合国内外文献报告，羊膜具有以下特点〔9〕：①羊膜厚0.02～0.05mm，是人体中最厚的基底膜，含多种细胞因子，有利于上皮细胞的增殖、分化和移行。②羊膜具有抗纤维化(减轻瘢痕)，抗新生血管，抗感染的作用，可改善病灶区微环境。③羊膜不表达HLA-A、B、DR抗原，因而术后不会发生免疫排斥反应。④它含有IV型胶原，Laminin与结膜基质很相似，能提供一个含基底膜和基质成份的胶原支架，一旦被上皮覆盖，与结膜下组织难以区分，⑤具有良好的抗粘连作用，用于伴有粘连，结膜缺损面积较大的病例更显优势，术后避免了唇、鼻粘膜移植所显现的充血、肥厚的外观。Shimazaki、叶田野悦子治疗复发性翼状胬肉的报告和本研究的结果均验证了以上特性。另外羊膜取材方便，来源广泛，成本低，不失为一种富有前景的眼表重建生物材料。

　　3.3　关于手术操作的几点体会：手术操作的优劣直接关系到预后。首先应彻底切除病变组织，充分松解粘连，完全恢复眼球运动。如不明显影响视力，对角膜内较深瘢痕组织不必强求过深切除，以免伤及角膜基质，正常结膜组织应尽量保留。本手术先自胬肉两侧剪开分离体部，而后处理头部，结膜保持适当的张力，层次清晰，易于分离切净病变组织，也易于避免术中结膜破损及内直肌损伤等并发症，用TB针切割，侧刃锋利，器械细小，便于观察术野。其次，创面内的出血点均应以微型止血器充分止血。本文1例即因羊膜下积血而引起植片溶解，脱落，最终导致轻度复发，应视为教训。第三，植片缝合固定。羊膜与周围结膜应仔细缝合固定于浅层巩膜，并使结膜遮盖羊膜1～2mm，它不仅有利于羊膜植片的贴附和生长，还有利于正常表型的眼表上皮细胞增殖，移行于羊膜植片之上。

　　综上所述，我们认为角膜缘干细胞移植联合保存羊膜移植术是治疗复发性翼状胬肉的安全、简便、有效的方法之一。

　　参考文献

　　1，杨德旺，主编.眼科治疗学［M］.北京：人民卫生出版社，1983，376.

　　2，Shimazaki J,Shinozaki N,Tsubota K.Transplantation of amniotic membrane and limbal autograft for patients with recurrent pterygium associated with symblepharon［J］.Br J Ophthalmol,1998,82:235-240.

　　3，刘　阳(综述).翼状胬肉的病因及发病机理［J］.国外医学眼科学分册，1999，23 (4)：203-207.

　　4，Kenyon K R,Tseng S C G.Limbal autograft transplantation for ocular surface disorders［J］.Ophthalmology,1989,96:709.

　　5，王雨生(综述).翼状胬肉的治疗及其并发症［J］.国外医学眼科学分册，1994，18 (2)：116-121.

　　6，Shimazaki J,Yang H Y,Tsubota K.Amniotic membrane transplantation for ocular surface reconstruction in patients with chemical and thermal burns［J］.Ophthalmology,1997,104,2068-2074.

　　7，Tseng S C G,Prabhasawat P,Barton K,et al.Amniotic membrane transplantation with or without limbal allografts for corneal surface reconstruction in patients with limbal stem cell deficiency ［J］.Arch Ophthalmol,1998,116:431-441.

　　8，叶田野悦子，岛崎润，坪田一男.再发性翼状片に对する羊膜および自己轮部移植术［J］.临床眼科，1996，50：1101.

　　9，万修华(综述).羊膜移植在重建健康眼球表层中的应用［J］.国外医学眼科学分册，1999，23 (2)：109-113.