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6.3角膜活检
角膜活检可用于溃疡性角膜炎，一些遗传性角膜病和代谢性角膜病的诊断，Lee等［23］认为存在下列4种情况之一便可进行角膜活检：（1）角膜刮片和真菌培养阴性或角膜刮片和真菌培养对诊断帮助不大时；（2）久治不愈的角膜炎；（3）慢性角膜炎；（4）深层浸润性角膜炎：难以用角膜刮片获取标本者。但角膜活检由于所需组织较多，并存在致角膜穿孔的危险，检出率与刮片染色法差别不大，而且不能鉴定菌种，故不作为常规方法。
6.4共焦显微镜（confocal microscopy）
共焦显微镜是一种新兴的、非创伤性的活体角膜检查仪器，它能对活体角膜从四维（三维空间和时间）水平进行扫描成像，并提供高清晰度和高放大倍率的角膜各层面图像，使人们可以从细胞水平上对活体角膜的病理生理进行直接观察［24］。共焦显微镜应用范围很广，可用于单疱病毒性角膜炎、棘阿米巴性角膜炎、角膜营养不良的诊断及角膜接触镜擦伤、近视眼术后伤口愈合的观测等。Cavanagh［25］将共焦显微镜应用于眼科，并做了一系列动物实验，在1989年将其应用于人眼。有学者［26］通过对兔眼的曲霉菌性角膜炎的观察首次论证了共焦显微镜诊断真菌性角膜炎的可行性。Winchester等［27］报道了2例用共焦显微镜诊断真菌性角膜炎的病例，在镜下，可见菌丝直径6μm，长60～400μm，且对比强烈。在我国，谢立信等［28］首次报道共焦显微镜对真菌检查的阳性率为96.9%（31/32）,远高于涂片和活检的阳性率（62.5%），共焦显微镜下多数菌丝直径<6μm，孢子直径约10～20μm。虽然共焦显微镜有诸多优点，但也有其缺陷，首先，需患者密切配合，任何微小的眼球运动都会使图像模糊，不适于对儿童、体弱者和角膜穿孔的患者进行检查；其次，共焦显微镜进行的是形态学检查，不能鉴定菌种；最后，仪器价格昂贵，不易推广。
6.5聚合酶链反应技术（PCR）
1990年Buchman等［29］首次采用PCR技术检测白色念珠菌。Alexandrakis等［30］首次采用PCR技术诊断镰刀菌性全眼球炎，他们以镰孢菌Cutinase基因为目的基因，成功的从福尔马林固定后的眼球组织中检测出了该基因，而作为对照的曲霉菌、青霉菌、念珠菌、单疱病毒及各种细菌中均未检测出。1998年Alexandrakis等［31］在动物模型上诊断镰孢菌性角膜炎，敏感性为89%，特异性为88%。真核基因核糖体DNA（rDNA）是真核生物基因组中中等重复，并有转录活性的基因家族，由转录区和非转录区组成。转录区包括5、5.8、18、28SrDNA,这些基因由两个内转录间隔区（ITS）分开。rDNA在种系发生上较保守，差异较小，可认为是真菌特异的片段，常用来设计通用引物。Ferrer等［32］证明了可从12属50株真菌中扩增出ITS/5.8SrDNA片断。而人基因组及细菌DNA未扩增出，并对11个感染眼做出成功诊断。陆宏等［33］用多重聚合酶链反应技术诊断真菌性角膜炎，对怀疑有真菌性角膜炎的25份标本进行检测，其中17例真菌检测阳性，明显高于涂片和真菌培养。PCR方法的主要优点是：（1）速度快，仅需5h便可出结果；（2）敏感性强；（3）敏感度高。但对实验条件要求较高，否则易导致污染，出现假阳性结果，使它在临床的推广应用受到一定限制。
6.6免疫学方法
免疫学方法的原理概括起来讲就是利用抗原与抗体特异结合的性质，用已知的抗原来检测抗体，或用特异抗体来探测抗原的存在。近年来，免疫学方法在系统性念珠菌病、侵袭性曲菌病、免疫力低下患者（爱滋病、器官移植等）所并发的真菌感染的诊断中取得了良好的效果。其主要优点是简便、快速，并可进行菌种鉴定。
6.7应用几丁质鉴别真菌
国外有资料认为此技术为快速、特异的诊断手段。
7真菌性角膜炎的治疗
常用的治疗真菌性角膜炎的药物有：（1）多烯类：包括那他霉素和二性霉素B，50g/L那他霉素混悬液是唯一经FDA批准的眼用抗真菌眼药水；（2）唑类：包括咪康唑、酮康唑、氟康唑、伊曲康唑等；（3）嘧啶类：5氟胞嘧啶。根据临床表现及实验室诊断确诊为真菌性角膜炎即可开始应用抗真菌药，涂片中有菌丝者，可用那他霉素滴眼液，结膜下注射氟康唑，全身用氟康唑或伊曲康唑；涂片中有孢子或假菌丝者，可用二性霉素B滴眼液，结膜下注射氟康唑，全身用5氟胞嘧啶或伊曲康唑；根据真菌培养结果应进一步调整用药，镰刀菌感染首选那他霉素，其它丝状菌感染可选用那他霉素或二性霉素B，酵母菌感染首选二性霉素B。对药物治疗无效的真菌性角膜炎患者，尤其是中晚期患者需施行手术治疗。手术方式主要有:病灶切除术、病灶切除联合结膜瓣覆盖术、板层角膜移植术、穿透性角膜移植术，带巩膜环的全角膜移植术等，如合并眼内炎还应联合玻璃体切除术。
【参考文献】
1 Rosa R, Miller D, Alfonso C. The changing spectrum of fungal keratitis in South Florida. Ophthalmology1994;101:10051013
2 Sun XG, Zhang Y, Li R, et al. Etiological analysis on ocular fungal infection in the period of 19892000. Chin Med J2004;117:598600
3王文华,李树明,任玉新,等.氟康唑治疗真菌性角膜炎的临床探讨.国际眼科杂志 2006;6(1):237
4 Khanal B, Kaini K, Deb M, et al. Microbial keratitis in eastern Nepal.
Trop Doct2001;31:168169
5 Tanure MAG, Cohen EJ, Sudesh S, et al. Specturm of fungal keratitis at Wills eye hospital, Philadepgia, Pennsylvania. Cornea2000;19:307312
6张文华,潘志强,王智群,等.化脓性角膜溃疡常见致病菌的变迁.中华眼科杂志 2002;38:812
7王丽娅,张月琴,王印其,等.中国三地区真菌性角膜病致病菌种的调查.中华眼科杂志 2000;36:138140
8 Xie L, Shi W, Liu Z, et al. Lamellar keratoplasty for the treatnent of fungal keratitis. Cornea2002;21:3337
9 Xie L, Dong X, Shi W. Treatment of fungal keratitis by penetrating keratoplasty. Br J Ophthalmol2001;85:10701074
10 Schwab IP. Duanes Clinical Ophthalmology Volumn 4 Chapter 21 J.B.Lippincott Company.Philadelphia 1992
11王印其,高长风,赵东卿.角膜真菌病.中华实用眼科杂志 1996;14(9):517
12谢立信,史伟云,董晓光,等.108例真菌性角膜炎的临床和组织病理学研究.眼科研究 1999;17(4):283
13 ODay DM, Head WS, Robinson RD, et al. Contact lens indused infection a new model of Candida albicans keratitis. Invest Ophthalmol Vis
Sci1999;40:16071611
14孙敬芳.动物实验方法学.北京:人民卫生出版社 2001:411,462463
15 Forster RK, Rebell G. Animal model of Fusarium Solani keratitia. Am J Ophthalmol1975;79:510
16 ODay DM, Head WS, Csank C, et al. Differences in virulence between two Candida albicans strains in experimental keratitis. Invest
Ophthalmol Vis Sci2000;41:11161121
17曾庆延,董晓光,史伟云,等.真菌孢子黏附和基质金属蛋白酶在角膜感染中的作用.中华眼科杂志 2004;40:774776
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