【摘要】 泪道阻塞性疾病（lacrimal duct obstruction diseases，LDOD）是眼科常见病和多发病。近年来，随着人们对健康要求的提高和医学科学技术的发展，在LDOD的诊断方面取得了较大进展。本文综述了泪道阻塞的病因、检查、诊断和鉴别诊断方面的研究进展。
【关键词】 泪道阻塞;诊断; 治疗; 综述
Current advance on diagnosis of lacrimal duct obstruction diseases
Hai Tao,ZhiZhong Ma,ShiKe Hou, HaiYang Wu
1Department of Ophthalmology, Armed Police General Hospital, Beijing 100039, China; 2Ophthalmic Center, the Third Hospital of Peking University, Beijing 100083,China
AbstractLacrimal duct obstruction diseases (LDOD) are common diseases in clinical ophthalmology. In recent years, with the advance of medical science and the improvement of the health demand of people, the great progress has been made on diagnosis of LDOD. The relevant factors of etiology, physical examination, diagnosis and differential diagnosis were reviewed in this paper.
KEYWORDS: lacrimal duct obstruction; diagnosis; differential diagnosis; literature review
0引言
泪道阻塞性疾病（lacrimal duct obstruction diseases，LDOD）是指各种原因引起的以泪道阻塞为病理特征，以泪溢为主要临床表现的一组疾病。国外文献[1,2]报道，眼科门诊患者中约有3%患有LDOD。国内关于LDOD的发病率和患病率尚无准确统计报告，有文献报道它是眼科常见病和多发病[3,4]。虽然LDOD给患者造成的痛苦不小，但因其非直接致盲性和诊治方法的“简易性”及传统治疗方法对相当一部分患者效果不理想等原因，容易被眼科医生轻视，或者不愿意对其进行深入细致的研究[5]。近年来，随着人们对健康要求的提高和医学科学技术的发展，在LDOD的诊断研究方面取得了较大进展。本文对泪道阻塞的病因、检查、诊断和鉴别诊断等方面的研究进展做一扼要综述。
1泪道阻塞的病因
泪道阻塞可发生在泪道的任何部位，常发生在泪小点、泪小管、泪囊鼻泪管交界处以及鼻泪管下口。不同部位的阻塞原因有所不同，但总的引起泪道阻塞的原因有如下几个方面。
1.1炎症
1.1.1急慢性泪囊炎、泪小管炎、结膜炎
Marthin等[6]通过组织病理学分析，结果显示慢性泪囊炎是泪道系统阻塞的最常见的原因。鼻泪管阻塞时，泪液长期滞留在泪囊内成为细菌繁殖的有利条件，引起泪囊粘膜感染，产生粘液性或脓性分泌物，则形成泪囊炎。炎症和阻塞可互为原因，相互加重。据马丽[7]报告，泪小管炎往往在临床上表现为持续不愈的结膜炎，随着病程的延长，泪小管处坏死组织可引起泪道阻塞。结膜炎,特别是沙眼也是引起泪道阻塞的一个原因。结膜与泪道相连，结膜出现炎症可波及蔓延至泪道粘膜而出现泪道狭窄和阻塞。
1.2泪道肿瘤、结石及异物
泪道肿瘤是泪道阻塞常见的原因。Valenzuela等[8] 1990/2004年间对37例泪道肿瘤病例临床特点的研究中，慢性泪囊炎为最常见泪道肿瘤的临床特征，其中2/3的泪道肿瘤为上皮性的，恶性为主占38%，其次为乳突状瘤，占27%，淋巴瘤为非上皮性恶性肿瘤中最常见的，占30%。男性常见上皮性肿瘤，占87%，女性常见淋巴瘤，占57%。治疗方法包括手术切除配合放射疗法和化学疗法以及免疫抑制疗法。近年来，文献报道泪道结石也是泪道阻塞的病因之一，结石阻塞泪道，泪液滞留导致泪囊扩张，患者感到内眦处有压力感，随后出现溢泪，可伴泪囊区隆起。女性较男性更易受累，通常发生在30～35岁。Yazici等[9]统计了泪囊鼻腔吻合术后的138例鼻泪管阻塞患者，发现泪道结石的发生率为8.4%(12/138),并认为男性表现为泪囊扩张的泪道结石的发生率高，鼻泪管不完全性阻塞和有吸烟史是泪道结石的相对危险因素。有些异物，如从泪小点进入的睫毛或从鼻腔进入鼻泪管的异物亦可引起泪道阻塞。谢继峰[10]报告了14例泪小点睫毛异物。正常时3/4的泪液由下泪小点流入泪道，睫毛可随泪流及泪小点的吸筒作用进入泪小点，故睫毛异物多发生在下泪小点。
1.3眼外伤
眼外伤是LDOD发病的重要原因，据Osguthorpe等[11]报告，鼻泪管外伤骨折在泪道疾病中占17%～21%。根据Uraloglu等[12]最近的研究报告,骨性鼻泪管结构破坏的病例中，发现泪道阻塞病例占68.4%。由于膜性泪道和骨性泪道局部解剖结构的破坏，以及泪道周围组织的损伤，包括有泪囊区软组织和泪囊窝骨质病变、鼻泪管病变、中面部骨折、鼻腔和鼻窦病变，均可导致慢性泪囊炎。合并泪小管和泪总管阻塞者可形成泪囊囊肿和泪囊扩张。
1.4先天性泪道阻塞
泪道系统的先天性阻塞通常是覆盖于鼻泪管的鼻侧末端的Hasner瓣发生膜性阻塞所致，文献报告在新生儿中的发病率为1.2%～30%,广泛认同的数字为6%[13]。先天性鼻泪管阻塞大部分为先天性Hasner瓣阻塞，可在出生后4～6wk开放。还有新生儿先天性颅面畸形，骨性结构的异常是LDOD发病的解剖基础。先天性泪囊膨出的患儿出生时可见扩张的泪囊，同时缺乏炎症表现，检查鼻腔可见到泪囊向下膨出到鼻腔的外侧壁。先天性皮肤泪道瘘管可在皮肤面发现瘘管形成和粘性分泌物流出，文献报道调查587名新生儿只发现1例，极个别婴幼儿有鼻泪管骨性狭窄和缺损。胡楠等[14]报告30例中有2例为骨性狭窄(探针无法探通)，双侧先天性骨性鼻泪管阻塞少见。
1.5寄生虫
寄生虫引起泪道阻塞的病例非常少见。2006年Kaur 等[15]首次报道1例猪囊尾蚴引起泪小管阻塞的患者，女，35岁，因为泪小管囊肿而行手术切除，病理检查确诊为泪小管猪囊尾蚴病。文章提示，因泪道肿物而引起泪道阻塞者，需要考虑到有猪囊尾蚴病的可能。
1.6邻近组织疾病的影响
鼻部疾病,如鼻炎引起的鼻粘膜水肿和鼻甲肥大[16]，鼻息肉、或鼻中隔严重偏曲也可导致鼻泪管下端机械性阻塞；萎缩性鼻炎，鼻粘膜萎缩，鼻泪管下端扩大，感染可由此直接向上扩散，捏鼻时感染性分泌物易直接进入鼻泪管，也可引起LDOD。副鼻窦与泪囊有密切的解剖关系，其炎症也是引起泪囊炎的重要原因，特别是筛窦，泪骨常气化为筛泡，骨薄如纸，甚至有陷窝相通，感染可由此直接扩散到泪囊，也可通过周围丰富的血管和淋巴管传播。Alexandrakis等[17]报道因异位牙引起的鼻泪管阻塞的病例，反复眼科治疗无效，通过口腔外科拔除异位牙而获得痊愈。国内张纲等[18]也有类似报道。
1.7全身性疾病
如全身性感冒、猩红热、白喉、结核等，可能是通过血源性传播。据魏红等[19]报告Wenener肉芽肿病是一种坏死性肉芽肿性血管炎，为多系统病变，一般认为是细胞介导免疫性疾病，该病又分为全身型和局限型两种，全身型中坏死性血管炎累及全身多个器官，包括眼和眼眶病变，早期为鼻部症状，逐渐出现泪道阻塞。新生儿先天颅面畸形,Downs综合征的并发症中也有泪道阻塞的表现。眼结核一般为继发于全身其他器官的结核病，尤其多继发于肺结核，结核菌随血播散至眼部，引起眼结核或眼眶骨结核等，形成结核性泪囊炎，其原因可能是由于眼部色素膜组织血管丰富，尤其是脉络膜毛细血管层的面积很广，血液流至此时速度变慢，结核分枝杆菌易在脉络膜组织中停留，从而引起慢性炎症长期炎症刺激，炎性分泌物随泪管流入泪囊发生潴留，其中细胞发生变性，不断脱落，与潴留物形成干酪样物致干酪性泪囊炎，泪囊脓肿严重时可破坏周围软组织和骨质，形成LDOD。
1.8医源性损伤
手术（鼻和副鼻窦手术、口腔颌面外科手术）、过频或不当的泪道冲洗、探通。局部恶性肿瘤放射治疗引起的放射性损伤。近年来，医源性损伤因素导致泪道阻塞引起越来越多的关注[5]。
1.9其他
一些全身性用药可导致LDOD的发生， 据Tsalic 等[20]和Stevens等[21]报告，某些抗癌药物如环磷酰胺、甲胺蝶呤、5氟尿嘧啶等的应用可产生对眼部的毒性，包括泪道狭窄和阻塞。
2泪道阻塞的检查
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