【摘要】 本文就矫治近视的准分子激光角膜屈光手术、晶状体性屈光手术及如何制定个性化屈光手术方案等临床进展作一综述。
【关键词】 近视；角膜屈光手术；晶状体屈光手术
Clinical advances in surgical correction of myopia
WeiFeng Liu, Xun Shi
Department of Ophthalmology, the Third Affiliated Hospital, Nanchang University, Nanchang 330006, Jiangxi Province, China
AbstractWe summarized the clinical advances of excimer laser cornea refraction surgery, artificial lens refraction surgery and how to design individual operation program.
KEYWORDS: myopia;corneal refractive surgery; lens refractive surgery
0引言
随着准分子激光角膜屈光手术的不断完善、人工晶状体材料、设计的发展和屈光性晶状体手术的不断创新，越来越多的人选择手术来矫正屈光不正，以满足不同的视觉需求，提高生活质量。屈光性手术是一种选择性手术，是锦上添花的手术，对象的确定不仅依据各手术的适应证，还要考虑不同特点，因人而异，因时而异。比如1例12.00D的年轻近视患者，是该选择角膜手术还是晶状体性屈光手术呢？这都需要根据眼部的情况、患者的需求和经济条件而定。这就为我们提出了一个思考的问题，我们如何来选择、制定最适宜每个人的手术方案，这也是医师和患者共同关心的热点问题，可以说21世纪将是屈光手术时代。我们就眼屈光手术的发展作一综述。
1准分子激光角膜屈光手术
经过数10a的研究表明[16]：准分子激光角膜屈光手术在矫正一定程度的近视安全、有效、预测性好、稳定性高，其优点受许多人的亲睐，也是目前矫正近视的主流手术。随着对手术安全性的深入研究和术后视觉质量的重视，目前以表层切削技术、个体化切削技术、飞秒激光技术作为准分子激光角膜屈光手术的发展研究领域已呈现在我们面前。
1.1准分子激光角膜表面屈光手术
20世纪80年代初Trokel等[3]首先介绍PRK以来,经过LASEK，发展到EpiLASIK[4,5],抛瓣EpiLASIK[6]，EpiLASEK[7]， 从无瓣、有瓣再到无瓣，从无活性上皮瓣到有活性上皮瓣[8]，认为LASEK,EpiLASIK,抛瓣EpiLASIK在术后有效视力恢复时间、减轻术后疼痛、减少术后角膜上皮下混浊（Haze）等方面均具有明显的优势[912]，一些基础研究也证明了该优势的存在[13]，但多数学者认为在视力和屈光方面结果相当[112]，且认为表面屈光手术保留了更厚的角膜基质床厚度、安全系数更高，避免了术中、术后角膜瓣的潜在并发症[14]，术后有更优越视觉质量。基于上述理由，目前临床上认为：12.00D以下近视患者，尤其是中、低度数近视和一些从事特殊职业比如警察、运动员宜行此类手术。这类手术除了术后数天不适症状外，术后Haze的发生不容忽视，虽然EpiLASIK,抛瓣EpiLASIK在一定程度上减轻了其发生率和发生程度，但还是不能完全消除，因此有学者[15]利用术中应用抗代谢药丝裂霉素，能明显减轻术后Haze，但是其对正常细胞的作用也受到许多人的关注。
1.2准分子激光角膜屈光手术个体化切削
目前有非球面切削、波前像差引导、角膜地形图引导的个体化切削技术3种类型。现已证实：角膜屈光术后的视觉质量的下降与角膜的非球面性改变导致的球差增加[16]和其他高阶像差[17]的改变有明显的关系，因此，从理论上认为进行非球面切削、波前像差引导个体化切削将明显改善角膜屈光术后的视觉质量。研究表明：(1)飞点扫描技术结合波前像差引导的“个性化切削”手术可矫正以往传统屈光手术所不能矫正的术前的高阶像差，术后视觉质量优于传统手术[18,19]，但对于术中产生和术后角膜修复产生的像差无法矫正；Phusitphoyka等[20]报道波前像差引导手术前后的最佳矫正视力和高阶像差无明显差异。 (2)非球面（Q值调整）引导角膜屈光手术能尽可能的维持或接近角膜屈光术前中央屈力高而周边相对较低的生理性特征即非球面性，从而提高术后的视觉质量[21,22]。但多数角膜屈光术后其Q值均由负值转为正值[22]，如何设定有效的目标Q值仍是一个值得深入考虑的问题，且非球面切削术后自觉症状的改善与Q值的改变关系有待于进一步研究[23]。(3)角膜地形图引导的各种原因引起的角膜不规则散光取得了较好的效果[24]。以上3种手术均能有效的提高和改善术后的视觉质量，但是并未达到我们所期望的优良视觉质量。因此，如何进一步提高角膜屈光术后视觉质量有待深入研究。毫无疑问的是，波前像差技术的发展使得我们进一步认识了人眼屈光系统,推动了屈光手术的发展。仍需完善的问题包括：像差计检查结果的准确性和可重复性、像差测量和表述的标准化、像差动态变化，术中检查图像与角膜的精确光学定位、高速、准确的主动式眼球跟踪系统、激光手术本身的精确性等。总的来说，个性化切削研究仍处于早期阶段，但具有广阔的发展前景。
1.3飞秒激光手术
目前仍以角膜微型刀制作角膜瓣的LASIK手术为主流方式，然而角膜瓣制作的影响因素太多，飞秒激光技术的开创为角膜瓣的制作提供了前所未有的准确性和随意性[25]，其是利用1053nm的红外光，应用低能量、高穿透力、高脉冲、非线性的交互作用切断角膜组织，可在角膜任何位置和深度进行爆破切割，激光聚焦在角膜内层,将组织转化成气体。研究表明：虽然角膜刀和飞秒激光术后没有明显的屈光度变化[26]，但飞秒激光制瓣引起的高阶像差[27]和角膜瓣的愈合反应方面[28]比传统角膜刀具有明显的优越性，且对眼球的负压（40mmHg）吸引小于角膜刀的负压（70～80mmHg）[29]。由于机器的昂贵，手术成本的增加，目前还未得到广泛推广。最近，一种称为飞秒激光角膜镜片取出术[30]（femtosecond lenticule extraction， FLEx）新的屈光手术正在研究，根据其能精确的切断角膜组织，制作角膜基质内镜片，将角膜内镜片取出来改变屈光度。在正常状态下，眼球角膜的生物力学与眼压构成动态平衡以维持正常的眼生理功能，准分子激光角膜屈光手术后在一定程度上改变了角膜的形态，其完整性受到破坏：(1)角膜曲率的改变，不仅影响了真实眼压的测量，加上皮质类固醇激素药物的应用，使得角膜屈光术后的青光眼发生率暴露于更多的未知数中。(2)角膜生物力学特性改变、抗张力下降，造成不同程度的角膜后表面形态的改变，尽管目前普遍接受角膜基质床厚度应大于250μm，但大于此目标厚度术后仍可能出现角膜扩张，从而导致继发性角膜扩张、圆锥角膜，尤其出现在高度近视眼[31]。(3)角膜屈光术后仍有部分患者抱怨暗环境下出现眩光、夜间视力模糊等视觉质量问题[32]。(4)高度、超高度近视患者的表面屈光术后出现角膜上皮下雾状混浊(Haze)以及屈光回退等问题、导致其预测性、稳定性下降[33]。看来，准分子激光角膜屈光手术并不是高度近视、超高度近视最理想的选择，是否适合角膜手术，还有待于深思。
2晶状体性屈光手术
晶状体性屈光手术，是指以纠正屈光不正为目的的透明晶状体手术，或有晶状体眼(或人工晶状体眼)的人工晶状体植入手术。目前常用的晶状体性屈光矫正手术方式包括：(1)透明晶状体摘除联合人工晶状体植入术;(2)有晶状体眼人工晶状体植入术;(3)人工晶状体眼补充性人工晶状体植入术等。近些年来经过不懈努力，无论在人工晶状体材料、设计，还是在手术方面都进行了诸多改进，使其在矫正屈光不正的准确性和安全性上都达到了相当成熟的程度。目前晶状体性屈光手术以植入虹膜固定型、睫状沟固定型人工晶状体初露优势。
2.1透明晶状体摘除联合人工晶状体植入术
早在18世纪初，Boerhaave即提出采用摘除透明晶状体的方法矫治高度近视，称作透明晶状体手术。随着超声乳化手术的完善，有些专家认为摘除透明晶状体矫治高度近视有术后视力恢复快、对角膜曲率影响小、可减少手术源性散光、手术后远期屈光状态稳定等优点[34]。然而，仍有相当一部分人对摘除透明晶状体矫治高度近视持怀疑态度，主要集中在易产生后发性白内障、术后视网膜脱离等并发症[35]和丧失调节为代价。而目前人们对屈光术后的视觉质量要求越来越高，无论任何一种屈光手术都在追求矫正屈光不正的同时恢复人的远、中、近不同距离的视觉功能。因此尚不能将摘除透明晶状体矫治高度近视的方法，作为常规屈光手术加以提倡和推广是有道理的。但是，对于年纪较大（>50岁）的高度近视的患者，根据患者的视觉需求，选择此种手术还是较为理想。
2.2有晶状体眼人工晶状体植入术
有晶状体眼人工晶状体植入根据植入的位置，可分为前房角固定型（anterior chamber phakic intraocular lenses，ACPIOL）、前房虹膜固定型（irisfixated intraoculax lenses，IFIOL）和后房睫状沟固定型(implantable contact lenses，ICL)、后房游离型(phakic refractive lenses，PRL)。其手术适应证[3649]:(1)年龄要在18～45岁，屈光情况稳定，18mo内不超过 0.50D的变化;(2)近视 6.00～18.00D，FDA允许用于近视度数为9.00～20.00D的高度近视患者。15.00D以上的高度近视，尤其是角膜薄，不能耐受屈光手术的患者，是最佳选择。(3)角膜内皮细胞密度≥2000个/mm2，前房深度>3.2mm，周边视网膜正常或必要时行光凝治疗。(4)术前能理解手术可能的并发症，同意手术。(5)临床剔出标准：眼前节疾病、早期白内障、青光眼、葡萄膜病、视网膜病变、有活动性全身病变可引起眼底病变者及暗适应状态下瞳孔直径过大或接近IFIOL光学部直径者。
2.2.1前房角固定型人工晶状体（ACPIOL）
房角支撑型人工晶状体是直接利用其特有的晶状体袢支持固定于巩膜突、小梁网或者是虹膜根部。最早由Dannheim,Baron,Strampelli发明，早期由于设计和材料的因素，出现较多严重并发症：前房角退缩、眼内压增高、眼前房出血、角膜内皮损伤等。经过几十年的发展，上述并发症明显减少而得到应用，现在欧洲市场使用较多的房角支撑型人工晶状体为Morcher GmbH公司研制的第五代zs系列ZSAL 4/Plus lens（93A型光学直径为5.0mm，范围为 6.00～22.00D）、Ophthalmic Innovations International（OII）公司研制的Phakic 6HTM和Soleko公司研制的NikaiTM。目前在国内唯一批准上市的Phakic 6H为PMMA材料、表面肝素处理、Z型袢、有四个支撑点固定在房角上、光学部直径为5.5mm 和6.0mm、长度有12,12.5,13,13.5mm四种长度。临床上应用于白内障手术不能植入后房型人工晶状体者，取得了较好的效果。目前最新一代的CORNEAL公司ICRAE ACPIOL为折叠型人工晶状体，可通过小于3.5mm的手术口注入前房。研究表明[36,38,39]：ACPIOL能安全、有效的矫正高度近视，具有良好的可预测性、稳定性和相容性。但其远期疗效尚有待于进一步证实。
2.2.2虹膜固定型人工晶状体
虹膜固定型人工晶状体(IFIOL)是通过晶状体上自带的夹口夹持部分虹膜组织从而将人工晶状体直接固定于虹膜前表面，第一代IF IOL出现于1953年，固定在多动的虹膜括约肌上，非常靠近瞳孔缘，因此带来了诸如虹膜基质糜烂、血房水屏障破坏、人工晶状体位等并发症。自1988年Fchner和Worst首次提出并改良后的IFIOL，经国内外多家机构临床验证证实：该手术具有安全、有效、术后屈光稳定等优势[41 43]，在矫正高度近视患者中，没有明显引起高阶像差的增加，大大提高患者的视力和对比敏感度，显著改善视觉质量[44]，是目前具有较好临床效果的一类手术，目前临床主要使用的美国AMO公司由1995年Singh等设计的Artisan/Verisyse IFIOL，为一体压模型PMMA生物材料，光学区为凹凸型，有206型（光学直径为5.0mm、范围为3.00～23.50D）、204型（光学直径为6.0mm、范围为3.00～13.50D）和Toric型（光学直径为5.0mm、范围为3.00～20.50D联合2.00～7.50D散光）。这一IFIOL已于2004 09获得美国FDA批准的用于近视治疗的前房型IOL。目前，该公司还生产了可折叠的IFIOL（范围为2.00～12.00D）已允许在欧洲临床市场上使用。前房型有晶状体眼人工晶状体植入可能出现一些少见的并发症[36,38 44]包括：角膜内皮的损伤,术后一段时间内患者的角膜内皮总会有不同程度的损伤，其直接表现为角膜内皮细胞的密度降低；术后大约有2.6％ 的患者出现眼压升高 ，并出现短暂的眼压升高(≥21mmHg)；其它极少出现的并发症还包括术后散光 、角膜水肿 、眩光现象、瞳孔变形、前房出血、切口渗漏、无症状的晶状体空泡、 虹膜炎、人工晶状体脱位。
2.2.3后房游离型人工晶状体
后房游离型人工晶状体(PRL)由硅胶制成单片IOL，光学直径为6.0mm,最厚为0.6mm,无脚板样设计,漂浮于虹膜和晶状体之间，目前有3.00～20.00D度数,由Medennium公司生产,CIBA Vision公司销售。Jongsareejit[45]对55眼高度近视利用PRL矫正近视随访2a表明：该手术具有较好的预测性、稳定性、生物相容性、2a安全性好，长期的安全性、有效性有待于观察，可出现一些严重并发症如：白内障、急性闭角性青光眼。
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