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2.2.4后房睫状沟固定型人工晶状体
早在20世纪80年代，前苏联著名眼科教授Fyodrov即开始有晶状体眼屈光性人工晶状体植入术的临床研究工作，第一代由硅胶制成，易致白内障、葡萄膜炎。经过6次改进，推出了目前应用最为广泛的瑞士Staar Surgica1 AG公司生产的人工晶状体，其商品名为ICL(可植入式接触镜)，单片盘状设计、光学面直径为5.5mm、前后双凹型、由猪胶原和HEMA的共聚物制成、生物相容性大大提高、温度为35℃ 时屈光指数为1.45，因而较同度数的硅胶型人工晶状体更薄、并且可折叠，ICM V4TM ICL的度数有3.00～20.00D，全长10.8～13.0mm，共5种长度。目前经过临床研究表明:有晶状体眼后房型人工晶状体植入矫正高度近视具有有效性、安全性及稳定性[46 48]且视觉质量明显优于角膜屈光手术[49]。后房型有晶状体眼人工晶状体植入潜在的并发症有[45 49]：(1)白内障；ICL材料由早期的硅胶材料改为猪胶原/HEMA 的共聚物，其并发性白内障的发生率由18％降低到1％左右。(2)色素播散：ICL与虹膜的接触可导致色素播散。也可能与手术创伤有直接关系。(3)继发性青光眼：未行预防性周边虹膜切除术或周切口不畅可引起瞳孔阻滞性青光眼；ICL可致虹膜过度膨隆，使前房角变窄、色素播散，引起闭角性青光眼及色素播散性青光眼。(4)其他的并发症有人工晶状体偏心、角膜内皮细胞的损伤。但许多学者认为手术对角膜内皮细胞损伤非常轻。
总之,随着人工晶状体材料和手术方式的有效改进、手术并发症的减少、手术成功率的不断提高,相对于其他眼屈光手术，有晶状体眼人工晶状体屈光性手术主要凸显以下优点：(1)保留了自然晶状体的调节功能,使其在屈光矫正的同时保证了远、中、近3个距离的有效视功能；(2)保留了角膜前表面的非球差状态、维持了角膜的生物力学功能；(3)与LASIK相比，有晶状体眼人工晶状体产生较低的球差和慧差，并能增加明视对比敏感度，且术后视觉质量明显优于角膜屈光手术；(4)具有可逆及可重复性，这是准分子激光角膜屈光手术无可比拟的。基于以上优势，有晶状体眼人工晶状体已成为治疗9.00D以上高度近视(尤其是>12.00D)的重要手段。对于一些主要并发症通过周密的手术设计、细致的手术和人工晶状体的不断完善，相信能得到完美的解决，主要包括[50]:角膜内皮细胞丢失：与手术操作损害、人工晶状体刺激及术后炎性反应等有关，可通过提高手术技巧、完善人工晶状体的设计来改善。眼压升高：主要由于粘弹剂残留、术后应用糖皮质激素等引起。若为前房型人工晶状体，则可能由于瞳孔阻滞、房角部分堵塞引起眼压升高。根据目前的临床研究结果，多为术后早期暂时性眼压升高，经前房放液、短期应用降眼压药物均可控制。虹膜损伤：虹膜固定型人工晶状体可能引起虹膜损伤，主要是晶状体直接夹持虹膜，易引起色素脱落，同时虹膜损伤也有可能引起术后早期的炎性反应。并发性白内障：产生的因素一般为人工晶状体与自身晶状体接触而导致的损伤、手术时器械创伤、慢性炎性反应的代谢因素等，但据文献统计，术者娴熟掌握植入技术后很少发生并发性白内障。
2.3骑跨式人工晶状体植入
骑跨式人工晶状体植入(piggyback IOL)[51]又称双联人工晶状体植入术，为Gayton等于1993年首次报道，是在人工晶状体质量和手术技术两方面有充分保证的条件下的一种补充手术方法。主要适合于以下几种临床情况： 轴性高度远视或高度近视眼、人工晶状体植入后欠矫或过矫、术后散光、儿童及婴幼儿白内障。
3准分子激光角膜屈光手术联合晶状体性屈光手术
准分子激光角膜屈光手术联合晶状体性屈光手术是指人工晶状体植入术联合角膜手术治疗复杂屈光不正的治疗方案，通过对不同手术方法的组合，取长补短，提高手术的稳定性和预测性，获得更好的视觉质量。目前LASIK等准分子激光角膜屈光手术已广泛应用于白内障术后散光的矫正，具有较强的预测性，但术前必须明确白内障伤口已愈合，屈光状态已稳定，通常在白内障术后6wk进行比较安全。对于少数非常严重的屈光不正患者，可联合应用IOL植入和LASIK等激光角膜屈光手术。Zaldivar等[52]对64眼进行RLE联合LASIK手术，取得满意效果。在安全性方面，LASIK并不会引起有晶状体眼人工晶状体的移位和角膜内皮细胞的损伤，也不会增加视网膜脱离的风险。
4个性化屈光手术方案的制定
目前接受屈光手术治疗的患者日益增多，多数矫正方式的可预测性、安全性和稳定性均已较为满意[1 6,36 49]。准分子激光角膜屈光手术(PRK/LASIK/EpiLASIK/LASEK)是目前屈光手术的主流术式，选择何种手术方式及何种个体切削方式应根据不同的个体、不同的生长阶段和不同的目的来与接受手术者沟通，制定详细的手术方案，不应盲目的追求各方面的效应。就其矫正范围的适应证来说,可在 0.50～30.00D，多在12.00D以下，而许多研究表明[33]对于12.00D以上的近视，矫正时有效性和预测性降低。如前所述,有晶状体眼IOL已成为治疗9.00D以上高度近视(尤其是> 12.00D)的重要手段,而透明晶状体摘除联合人工晶状体植入术治疗高度近视目前仍有较大争议，因此笔者认为，目前临床上,在角膜厚度足够的情况下,9.00D以下的近视倾向于准分子激光角膜屈光手术,而对于12.00D以上可选择有晶状体眼人工晶状体植入手术,那么对于9.00D～12.00D,可根据患者的眼部情况、患者的需求及经济条件选择合适的手术方式。对于年龄较大(>50岁)、调节能力减弱或丧失及伴有轻度白内障的患者可考虑行透明晶状体摘除联合人工晶状体植入术,可植入多焦点IOL亦可获得有限的调节力。
目前研究表明[53,54]，后巩膜加固术能有效阻止眼轴的加长，并能一定程度上改善视网膜脉络膜血液循环，因此，对于病理性近视眼，应在后巩膜加固术的基础上行眼屈光手术。人眼结构极其复杂，人的一生屈光发育为一动态变化过程，具有特殊的可变性及视功能互补性，在不同的阶段有不同的视觉需求：年青时，视远需求多些且调节力强，手术矫正时应尽可能满足视远；年老时，调节力下降，必须兼顾视远、视近的需求。因此，为满足对远视力的一时性需要，而忽略在不同年龄期对屈光与视力的不同生理需要及对其他视功能的影响，可能有得有失，甚至得不偿失。总之，对于近视患者，应根据患眼的具体状态和不同手术的优缺点选择合理的个体化治疗方案。
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