【摘要】 高压氧治疗是许多急慢性疾病的首选或辅助治疗方法。已有大量证据表明，高压氧治疗对视网膜静脉阻塞及黄斑囊样水肿、缺血性视神经病变、中心性浆液性脉络膜视网膜病变、翼状胬肉手术后巩膜溶解坏死等眼病安全有效。而对另外一些眼部疾病，也初步显示了其潜在治疗作用。但是，高压氧治疗也有一些全身及眼部副作用，而对于高压氧治疗的确切疗效以及新适应证的筛查也仍待进一步研究。
【关键词】 高压氧治疗；治疗机制；眼科疾病；副作用
Advances of hyperbaric oxygen therapy in ophthalmology
ShiSheng Zhang,HuaPing Liao,KangSun Wang
1Department of Ophthalmology, Ruijin Hospital, Shanghai Jiaotong University School of Medicine, Shanghai 200025, China;
2New Vision Eye Clinic, Shanghai 200025, China
AbstractHyperbaric oxygen therapy is a primary or adjuvant therapeutic method for various acute or chronic diseases. There are substantial evidences showing its safety and efficacy in many eye diseases such as retinal vein occlusion, cystoid macular edema secondary to retinal vein occlusion, ischemic optic neuropathy, central serous chorioretinopathy, scleral necrosis after pterygium surgery, etc. Its potential to treat some other disease has also been pointed out in recent studies. However, hyperbaric oxygen therapy also has some general and ophthalmic side effects, and welldesigned trials for its efficacy and new indications are necessary in the future.
KEYWORDS: hyperbaric oxygen therapy; therapeutic mechanism; eye diseases; side effect
0引言
20世纪30年代，高压氧（hyperbaric oxygen, HBO或high pressure oxygen）最初被美国和英国海军用于减压病的治疗。1950年以后，随着对血气分析技术的日益完善和对机体气体交换生理学知识的进一步理解，HBO治疗作为一种新的有效治疗措施，已发展成为现代医学中的一个组成部分，其独特疗效受到人们的极大关注，在包括眼科在内的现代医学领域中起着重要作用。
1高压氧治疗方法
从生理学角度讲，环境压力超过1个绝对大气压（0.1MPa或100kPa或1 ATA）称为高压（hyperbaric pressure）。在高压环境下，呼吸气体中氧的分压（即氧的压强，简称氧压）超过0.1MPa 者，称为HBO。将患者置身于特制的优质钢密封高压氧舱内，单人舱是全舱给氧，多人舱是空气加压，面罩吸氧或气囊式面罩吸氧，以达到治疗疾病的目的，称为HBO治疗[1]。临床HBO治疗压力多为0.2～0.3MPa，而眼病治疗多用0.25MPa。在升压20～25min后，吸纯氧2次，30～35min/次，中间休息10min改吸空气。吸氧结束后，舱内压力于20～25min内均匀减至常压后患者出舱。HBO治疗1次/d，10～12次为一个疗程，患者一般要连续治疗2～4个疗程。
2高压氧治疗疾病机制[24]
2.1提高血氧张力，增加组织氧弥散距离和速度
在大气环境中，呼吸空气时动脉血氧张力不超过13.3kPa，即使呼吸纯氧也不超过87kPa，而在氧舱内0.2～0.3MPa环境中吸相同压力的纯氧时，动脉血氧张力可增至187～321MPa，相应使组织液、脑脊液及细胞的氧张力也大大提高。大脑皮层灰质内氧的有效弥散半径可由原来的30μm增至70～100μm，显著增加了供氧范围，贮氧量可增加3倍。在HBO下，眼部小血管及组织氧分压也将数十倍递增，房水内氧分压也将增加。因此视网膜在缺血、缺氧情况下发生水肿，引起血氧移行障碍时，仍可得到充分的氧供。
2.2改变供氧方式，增加组织血氧含量
常压下血中物理溶解氧还不到结合氧的2%，而在0.3MPa氧下则物理溶解氧增加21倍，故HBO改变了平常以结合氧的供氧方式为物理溶解的供氧方式，甚至在血红蛋白结合氧功能完全丧失的情况下能维持生命。对眼组织而言，在此环境中，即使无携氧血红蛋白，仅脉络膜血管内的血浆物理溶解氧，供应整个视网膜的氧消耗，已是足足有余。加之视网膜本身的血氧大幅度上升，可使视网膜众多视细胞免受或逆转缺氧性损害。
2.3收缩血管，减轻水肿，改善微循环
HBO可使脑血管收缩，减少渗出，减轻脑水肿，改善微循环，降低颅内压，并促进脑干和机体功能活动的恢复。HBO能加速毛细血管再生，促进侧支循环的建立，有利于改善组织灌注，使缺氧状况改善或消除。HBO能使视网膜及脉络膜血管明显收缩，有效地阻止血管通透性升高，减少渗出和水肿。
2.4促进出血吸收，加速创面愈合
HBO能提高吞噬细胞的吞噬功能，增强纤维蛋白溶解酶活性，加快眼底等出血和渗出物的溶解及吸收。HBO可以促使细胞再生，胶原纤维形成，从而加速创伤的修复和愈合。
2.5兴奋高级中枢神经活动
HBO对脑皮质的兴奋作用，是由于颈动脉血流降低而椎动脉血流增多所致，后者使网状系统和脑干部位的氧分压相对增加，高氧分压对网状系统的刺激可加速脑苏醒，对各种昏迷患者的治疗疗效确切。
2.6改善有氧代谢，矫正酸中毒
HBO在有效而彻底纠正组织缺氧的同时，可矫正呼吸性酸中毒，使组织细胞活力增强，加速心跳、用于呼吸骤停恢复后的脑复苏。
2.7抑菌作用
HBO不仅可抑制肉毒杆菌、破伤风杆菌、产气荚膜杆菌等厌氧菌的生长繁殖，而且对麻风杆菌、肺炎球菌及葡萄球菌等需氧菌也有抑制作用。在0.25～0.3MPa氧下，所有细菌都难于生长繁殖。
2.8对禁锢于体内气体引起的疾病有治疗作用
HBO环境中可使人体内血管组织和肠腔内出现的气泡体积缩小，压力越大气泡缩小越多。加之高气压下吸纯氧，氧又可把气泡内的氮气置换出来，加速气泡的吸收和排除。因此，HBO对于减压病、气体栓塞等病具有特殊疗效。
3高压氧治疗适应证及禁忌证
3.1适应证
由美国高压氧治疗委员会确定并经美国海底暨高压医学会（undersea and hyperbaric medical society，UHMS）批准，HBO可用于以下13类全身疾病的治疗：气体栓塞；一氧化碳中毒；梭形芽胞杆菌气性坏疽；挤压伤，间室综合征和其他急性创伤性缺血；减压病；不易愈合的困难伤口，如糖尿病足、慢性溃疡、缺血性溃疡；急性异常失血（贫血）；颅内脓肿；坏死性软组织感染；难治性骨髓炎；辐射损伤，射线性骨坏死，软组织损伤；有问题的皮、瓣移植；热灼伤。针对眼科疾病，有学者建议对视网膜中央静脉阻塞或分支静脉阻塞等引起的阻塞性血管病变及黄斑囊样水肿、非血管源性巩膜坏死、鼻眶脑型毛霉菌病、不愈合性角膜水肿、眼前节缺血等应该将HBO作为首选治疗；而对镰状细胞病引起的增生性玻璃体视网膜病变、原发性开角型青光眼、黄斑裂孔手术后视野缺损、黄斑脱离、血管源性视神经病变等可辅助使用HBO治疗。
3.2禁忌证
下列情况不适宜进行HBO治疗：胸部创伤、骨折、气胸、呼吸道创伤、呼吸道以及肺部疾病者；高血压症，血压>21.28/13.3kPa，有中风史或前驱症状者；耳咽管阻塞、鼓膜内陷、副鼻窦炎者；青光眼眼压未控制者，视网膜脱离者；内出血及出血性疾患者；急性传染病；癫痫及精神障碍者；妊娠期及月经期妇女；恶性肿瘤及极度疲劳衰弱者。
4高压氧治疗眼部疾病疗效
4.1血管性视网膜病变
HBO虽然能使视网膜及脉络膜血管明显收缩，但研究发现，常规剂量的HBO治疗不影响新生小鼠视网膜血管的正常生长，不诱发视网膜新生血管异常增生；而持续的常压高浓度氧则影响新生小鼠视网膜血管的正常生长，可诱发视网膜新生血管形成[5]。(1)HBO治疗视网膜静脉阻塞:HBO治疗视网膜静脉阻塞有效，已经屡有报道。俞有皆等[6]曾通过对视网膜静脉阻塞患者进行HBO辅助治疗后发现，后者能加速患者眼底水肿和出血灶吸收，加快视力和视野的恢复并使其得以保持和持续改善，并且HBO治疗视网膜静脉阻塞是安全的。(2)HBO治疗视网膜静脉阻塞性黄斑水肿:对于视网膜静脉阻塞性黄斑水肿，HBO治疗也取得了积极的效果。Kiryu等[7]对12例视网膜静脉阻塞性黄斑水肿患者进行了HBO治疗，结果患者视力（中位数）由20/100提高至20/25，有10例（83.0%）患者视力提高≥2行。而Krott等[8]对5例（7眼）持续性黄斑水肿患者进行HBO治疗后也发现，经过平均15次治疗，患者视力平均上升3.5行（ETDRS视力表）。与糖尿病性黄斑水肿形态无变化不同，HBO治疗后，视网膜静脉阻塞患者黄斑水肿情况明显减轻。(3)HBO治疗糖尿病视网膜病变:对糖尿病视网膜病变，HBO治疗虽然不是公认的辅助治疗方法，但有研究已经发现了其潜在价值。黄杜茹等[9]曾将糖尿病性黄斑水肿患者34例（61眼）随机等分为HBO加光凝组和光凝组。两组黄斑水肿程度基本齐同。光凝组在黄斑区行局灶或格栅样激光光凝，HBO加光凝组在光凝基础上加HBO（0.22MPa）治疗，60min/d，疗程12d。结果治疗3mo后视力提高例数HBO加光凝组多于光凝组；HBO加光凝组视力较治疗前明显提高，而光凝组差异不明显；眼底血管荧光造影或光学相干断层扫描显示，HBO加光凝组黄斑水肿消退有效率（77.4%）较光凝组高（46.7%）。因此，HBO联合黄斑区格栅样激光光凝有助于糖尿病性黄斑水肿吸收及部分患者视力改善。Chang等[10]通过SD大鼠糖尿病模型研究发现，在经过治疗剂量HBO作用后，破坏的血视网膜屏障有不同程度的改善，这大概就是HBO治疗疗效的机制所在。(4)HBO治疗视网膜中央和分支动脉阻塞:HBO已经被成功地用于视网膜中央和分支动脉阻塞的治疗。在进行眼球按摩、前房穿刺、降眼压药物以及扩血管治疗基础上，尽早辅助HBO治疗，可以改善患者的视力预后[1113]。
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