作者：赵军 魏世辉    作者单位：解放军306医院 眼科，北京 100101

    【摘要】  颈动脉狭窄是导致眼缺血性疾病的重要原因，颈动脉内膜切除术是一项成熟的颈动脉狭窄治疗手术方式，可明显缓解由于颈动脉狭窄导致的眼部缺血性疾病病情，随着手术相关技术的成熟，颈动脉内膜切除术已经成为缓解颈动脉狭窄的最佳术式之一。

    【关键词】  颈动脉狭窄 颈动脉内膜切除术 眼缺血性疾病

    颈动脉狭窄（carotid stenosis）是缺血性脑卒中最主要的发病原因之一，随着生活水平的提高和社会老龄化的进展，发病率呈上升趋势。与此同时，由颈动脉狭窄导致的眼缺血性疾病的发生也明显增加，在临床上表现为从一过性黑矇到失明等不同程度的视功能损害，引起了眼科医生越来越多的关注。

    1  颈动脉狭窄致眼缺血性疾病

    眼动脉是颈内动脉的第一个主要分支，起源于颈内动脉虹吸部第一个弯曲的背侧面，通过视神经下方的视孔进入眶尖，然后在外侧行走，向上到达视神经的上内侧。后分支形成视网膜中央动脉、睫状后长动脉、睫状后短动脉、眶上动脉等多条动脉，与颈外动脉的分支吻合，供应眼内血液。各种原因引起颈总动脉及颈内动脉的狭窄都可以导致眼动脉供血不足，引起眼缺血性疾病。动脉粥样硬化是颈动脉狭窄最主要的原因，此外多发性大动脉炎、颈动脉瘤、先天性肌纤维发育不良、颈动脉走行异常和颈动脉周围病变[1]等都是引起颈动脉狭窄的重要原因。

    颈动脉狭窄可以引起眼缺血性疾病已经得到了临床上广泛的认可。早在19世纪，临床医生就已经发现了颈动脉疾病与眼部体征之间可能存在联系，颈动脉的狭窄可以引起多种眼部疾病，大部分为急性症状，主要由血栓或动脉硬化粥样斑块脱落物导致；而由于颈动脉狭窄引起的眼部低灌注可以引起慢性缺血性眼病，其发病率相对较低。

    1.1  急性眼缺血性疾病  一过性黑矇是颈动脉狭窄最常见的眼部缺血性表现，表现为突然发作的单眼视物不清，持续时间从数秒到数分钟不等，有时伴有微黄或微绿色的色彩，同时伴有周边视野缺失。在患者发生一过性黑矇症状时，常伴有闪光感，有时可在眼底观察到白色的栓子在视网膜动脉中移动，由此判断，一过性黑矇产生的主要原因是血栓。导致一过性黑矇的栓子的成分可以是胆固醇结晶、纤维蛋白、血小板和钙化栓，也可以是一些血管外组织[2]。血管痉挛和低灌注也可以引起一过性黑矇的症状。此外，头颈运动导致的颅外段颅脑动脉痉挛、扭曲或折叠，血容量不足导致的脑灌注不足等也可以引起一过性黑矇[3]。目前，一过性黑矇已经成为了判断颈动脉狭窄存在的一项重要症状指标，并常提示患者罹患有严重的心脑血管系统疾病，预后不良[4]。

    视网膜中央（分支）动脉阻塞是另一种较为常见的由颈动脉狭窄引起的急性眼部缺血性疾病。这是一种可以对视功能造成严重损伤的疾病，而且即使缓解了颈动脉的狭窄，病情也难以好转，表现为眼底视网膜动脉极细，有时可在动脉内发现栓子，动脉血流呈节段性，视网膜呈现缺血性水肿，黄斑区视网膜由于有睫状动脉的供血而呈现樱桃红色。造成视网膜中央（分支）动脉阻塞的主要发病机制是血栓和栓塞。Douglas等[5]在对66名视网膜中央（分支）动脉阻塞的患者进行分析后，认为颈动脉斑块是视网膜中央（分支）动脉阻塞栓子的重要来源。值得提出的是，虽然视网膜中央（分支）动脉阻塞导致了严重的视网膜缺血，但却很少导致新生血管性青光眼的发生。

    少数颈动脉狭窄患者可以出现急性的前部缺血性视神经病变，这种在国外主要由于颞浅动脉炎引发的疾病在国内的主要发病原因是颈动脉的粥样硬化。

    1.2  慢性眼缺血性疾病  颈动脉狭窄导致的慢性眼缺血性疾病的表现多种多样，可以被描述为缺血性青光眼、缺血性眼炎、新生血管性青光眼、眼前节缺血性眼病、静脉淤滞性视网膜病变和低灌注性视网膜病变。其实，这些都是慢性眼缺血性疾病不同程度的表现，以何种形式发生取决于缺血的程度和进展的速度[6]。

    眼缺血综合征最早被描述是在主动脉狭窄疾病中。眼缺血综合征的典型症状是持续的眼眶疼痛，但大部分患者并无明显的自觉症状，眼缺血综合征包括眼前节和后节缺血症状。前节缺血表现为巩膜血管充血、前房出现细胞碎屑、瞳孔中度扩大、光反射迟钝或消失等，瞳孔缘及前房角出现新生血管是最为重要的眼前节缺血表现，根据相关报道，颈动脉狭窄是造成虹膜新生血管的第四大原因。后节的缺血主要为静脉淤滞性视网膜病变，表现为视网膜微动脉瘤、点状毛细血管扩张和少量视网膜出血，不同程度的硬性渗出和棉絮斑。当静脉淤滞性视网膜病变出现时，提示大约有90%的患者已经出现了至少一侧的颈动脉狭窄。视网膜病情严重时，视网膜静脉呈串珠样扩张，病变进一步发展，可以诱发新生血管的生长，导致新生血管性青光眼，从而导致失明。

    2  颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy，CEA）

    CEA是一项成熟的治疗颈动脉狭窄的手术方式，在1951年，Carrea等[7]完成了首例治疗颈动脉闭塞性疾病的手术。随后Eastcott等[8]在1954年完成了首例颈动脉内膜切除术。此后，外科手段干预颅外段颈动脉疾病的方法在国际上被确认下来。

    随着北美有症状颈动脉内膜切除术试验（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy，NASCET）[9]及欧洲颈动脉手术试验（European Carotid Surgery Trial，ECST）[10]等大规模临床试验的进行和研究资料的发布，CEA作为治疗颈动脉粥样硬化性狭窄的标准术式，其降低卒中和神经功能缺损发生率的疗效得到了公认。CEA在欧美国家已经成为血管外科常见的手术，每年接受CEA手术的患者达到10万例左右[11]。

    随着麻醉方法的改进、血管补片种类的增加，术中转流管的使用以及全程脑保护概念的日趋深入，CEA已经成为治疗颈动脉狭窄的一项成熟的手术方法，近年在中国迅速地发展起来。这一方面与人民生活水平提高，颈动脉狭窄疾病的发生率大大升高有关，另一方面说明我国在神经外科手术领域已经进入了一个崭新的时代。

    3  颈动脉内膜切除术对眼缺血性疾病的治疗

    　　  从理论上讲，作为颈内动脉重要分支的眼动脉，在颈内动脉狭窄缓解后，血流量将得以明显改善。如何准确、客观地测量和评价CEA手术后眼内血流改变，成为众多学者积极探讨的问题。

    Gee等[12]使用气体体积描计法测量CEA手术前后眼球供血改善的情况。他们对1737名进行CEA的患者进行了术前和术后的眼球每分钟血液灌注量的观察，发现术前和术后血流量有着明显的不同，每分钟血流量增加了14％，而且女性高于男性。Gackle等[13]尝试使用OBF系统（充气X线断层扫描照相分析）观察了10名CEA手术患者术前、术后眼内压及眼血流的变化，计算出搏动性眼内血流的变化，他们发现，在CEA手术前，搏动性眼内血流基本无法测出，而手术后，血流情况得到了明显的改善。

    随着超声技术由单纯的二维超声到彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）技术的发展，超声在诊断血管疾病上的作用越来越大，尤其是在颈动脉狭窄的诊断中，其已经成为重要的检查监测手段。对于眼动脉、视网膜中央动脉、视网膜中央静脉、睫状后动脉、眼上静脉的血流监测都成为了可能，使得其在多种眼科和神经科的缺血性疾病中的应用范围大大扩展。Cohn等[14]对25名CEA患者术前、术后眼动脉、视网膜中央动脉的最大血流速度进行对照后，结果肯定了CEA对眼血流的改善，其中视网膜中央动脉血流的改善对于缺血性眼病的改善最为重要。Costa等[15]在对17例CEA患者术前、术后的眼动脉、视网膜中央动脉和睫状后短动脉的收缩期最高流速、舒张期流速和阻力系数进行分析后，得出了与Cohn类似的结果。目前CDFI已经作为常规评价眼部血流的方法在临床上广泛应用。

    Ishikawa等[19]报道了1例72岁的男性患者在进行了CEA手术后，显著地改善了眼供血，从而治愈了由于颈动脉狭窄所导致的眼缺血综合征。Shoichiro等[20]对11例颈动脉狭窄导致的眼缺血综合征患者进行CEA手术，患者的眼部表现包括视力下降、频繁的一过性黑矇、视物模糊等，手术后CDFI检查提示血流明显改善，3个月的远期随访发现患者一过性黑矇和视物模糊的症状完全消失，部分患者的视力有所提高。

    为了明确CEA手术对颈动脉狭窄所致的眼缺血性疾病的治疗价值，Gaunt等[16]进行了一项前瞻性研究，通过对100例CEA患者的眼部表现，评价CEA对眼缺血性疾病的治疗意义。他们对所有的患者进行了眼底照相和自动视野分析检查。术前、术后的对照发现，CEA手术很少引起眼底血管的栓塞，而且能够造成同侧视野的阈值下降，具体的机制不清。但是也有一些相反的报道，Nucci等[17]报道了1例CEA手术后发生视网膜中央动脉阻塞的病例；Havelius等[18]认为颈动脉狭窄可以明显降低暗适应的能力，而CEA手术可以使其得到明显改善。

    随着我国生活水平的提高，动脉粥样硬化性颈动脉狭窄的发病率呈显著的持续上升的趋势，而由此引起的眼缺血性疾病的发病率也逐渐增加。CEA作为治疗颈动脉狭窄的一种成熟的手术方式，对颈动脉狭窄导致的眼缺血性疾病的治疗具备不可替代的地位。

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