作者：李维娜    作者单位：人民解放军第一八○医院 眼科，福建 泉州 362000

    【摘要】  目的 了解术前配戴角膜接触镜对准分子激光原位角膜磨镶术（laser in situ keratomileusis，LASIK）术后泪膜功能的影响。方法 对120例（240眼）近视患者行双眼LASIK手术，将研究对象分为对照组（LASIK术前从未配戴角膜接触镜者）和配镜组（LASIK术前连续配戴角膜接触镜时间＞2年者），各60例（120眼），采用双盲法对照研究。观察LASIK前后Schirmer I试验（Schirmer I test，SIt）和泪膜破裂时间（Break-up time，BUT），比较两组间差异是否有统计学意义。结果 SIt测量结果：术前、术后第1周、第1个月、第3个月，对照组分别为（18.13±7.48）mm，（14.20±7.81）mm，（16.76±7.38）mm，（17.24±8.06）mm；配镜组分别为（14.77±8.49）mm，（9.88±7.50）mm，（13.09±8.23）mm，（13.90±7.87）mm。两组在各时间点比较差异均有显著性（P<0.05）。BUT测量结果：术前、术后第1周、第1个月、第3个月，对照组分别为（13.21±7.20）s，（7.14±3.97）s，（9.86±3.97）s，（12.31±5.83）s；配镜组分别为（8.98±4.36）s，（4.68±2.85）s，（6.37±3.03）s，（8.19±3.61）s。两组在各时间点比较差异均有显著性（P<0.05）。结论 术前配戴角膜接触镜会影响LASIK术后泪膜功能的恢复，LASIK手术后更应注意补充人工泪液。

    【关键词】  角膜磨镶术 激光原位/方法 泪膜 角膜接触镜

    干眼症是准分子激光原位角膜磨镶术（laser in situ keratomileusis，LASIK）术后最常见的并发症之一，受到广大学者的重视。在临床工作中，我们发现许多行LASIK手术的患者，原本有长期配戴角膜接触镜的病史。文献中也有许多关于角膜接触镜对泪膜功能影响的报道。我们对长期配戴角膜接触镜，之后又进行LASIK手术的这部分人群进行研究，了解两者共同作用对泪膜功能的损害情况。

    1  资料和方法

    1.1  研究对象  病例选择标准：①年龄18周岁以上。②屈光度数稳定2年以上。③术前检查排除眼部病变、全身结缔组织病变和严重自身免疫性疾病。④术前从未进行任何眼部手术。⑤最佳矫正视力1.0以上。⑥对照组术前从未配戴过角膜接触镜，配镜组术前连续配戴角膜接触镜时间＞2年。选取2007年1月至2007年7月期间在我院眼科中心进行LASIK手术且符合上述条件的病例进行观察。

    对照组60例，男24例，女36例，年龄（24.58±5.31）岁（18～38岁），术前等效球镜度数为（550.08±213.29）D，切削深度为（72.57±27.07）μm。配镜组60例，男23例，女37例，年龄（24.77±5.20）岁（18～36岁），术前等效球镜度数为（622.58±186.89）D，切削深度为（81.47±25.72）μm。两组病例性别、年龄、屈光度数、切削深度比较，差异均无显著性（见表1）。

    1.2  手术方法  LASIK手术采用德国鹰视世纪波准分子激光机和法国Moria M2微型角膜板层刀（旋转式），制作上方蒂的角膜瓣，角膜瓣直径为9.50~9.75 mm。配镜组在停戴角膜接触镜2周后行LASIK手术。术后对照组和配镜组均给予0.1％氟米龙滴眼液和0.3％氧氟沙星滴眼液点双眼，每天4次，每次1滴，两种滴眼液点眼时间间隔5 min，持续3周。

    1.3  检查方法  于术前、术后第1周、第1个月和第3个月时进行观察。每次检查均询问患者有无眼干不适。常规检查包括：裸眼视力、矫正视力、主客观验光、裂隙灯眼前节、眼底、角膜地形图、角膜厚度、眼轴长度、眼压等。主要观察指标包括：①Schirmer I试验（Schirmer I test，SIt）：采用天津晶明新技术开发有限公司生产的带刻度泪液检测滤纸条，刻度规格为5 mm×30 mm，2 mm处有荧光素钠标示线，被泪液浸湿后有明显界限，可以直接读数。滤纸首端于滤纸条标记起始零刻度处反折，置于下眼睑中外部1/3交界处的结膜囊内。闭眼5 min后取出滤纸条，测量滤纸泪液浸湿的长度。测量3次取平均值。②泪膜破裂时间测定（Break-up time，BUT）：1％荧光素钠2 ?滋l滴入结膜囊内，眨眼数次后，嘱患者睁眼。通过裂隙灯显微镜的钴蓝镜片观察角膜。记录最后一次眨眼后至裂隙灯下见到角膜上出现“黑点”或“黑线”为止所测得的时间。测量3次，取平均值。配镜组在摘镜1周时行SIt和BUT检查。检查过程采用双盲法，由同一位医师进行SIt和BUT检查并记录结果，检查者并不知道被检查者是否配戴角膜接触镜。

    1.4  统计学方法  研究数据均经SPSS 11.5统计软件进行处理。手术前后SchirmerI试验和BUT测定结果采用配对t检验，两组间采用两组独立样本的t检验。

    2  结果

    2.1  LASIK手术前后泪膜功能比较  对照组术后第1周与术前相比SIt缩短，差异有显著性（t=3.727，P＜0.01）；术后第1个月、第3个月与术前相比，差异无显著性。对照组术后第1周、第1个月与术前相比BUT缩短，差异有显著性（术后第1周t=6.303，P＜0.01；术后第1个月t=3.608，P＝0.001）；术后第3个月与术前相比，差异无显著性（见表2）。

    配镜组术后第1周与术前相比SIt缩短，差异有显著性（t=6.063，P＜0.01）；术后第1个月、第3个月与术前相比，差异无显著性。配镜组术后第1周、第1个月、第3个月与术前相比BUT缩短，差异均有显著性（术后第1周t=6.786，P＜0.01；术后第1个月t=4.654，P＜0.01；术后第3个月t=2.062，P＝0.044）。

    2.2  配镜组和对照组泪膜功能的比较  配镜组和对照组SIt、BUT比较，术前和术后第1周、第1个月、第3个月差异均有显著性（见表2）。

    3  讨论

    干眼是指由于泪液量或质的异常引起的泪膜不稳定和眼表损害而致眼部不适的一类疾病，包括泪液缺乏引起的眼干燥和泪液量正常由其他原因所致的泪膜不稳定引起的眼部不适症状[1]。干眼的诊断目前尚无统一标准，主要依据症状、泪膜不稳定、眼表面损害和泪液渗透压增加等进行诊断。泪膜具有保护、润滑及营养角结膜、防止角膜上皮角化等功能。泪膜功能不良可导致干眼症。Schirmer I试验主要检查泪液分泌量，泪膜破裂时间是检查泪膜稳定性的重要指标。在临床工作中，我们发现许多行LASIK手术的患者，原本有长期配戴角膜接触镜的病史。文献中有许多关于角膜接触镜对泪膜功能影响的报道[2-3]，而LASIK手术也会加重对泪膜功能的损害[4-6]。我们对这部分人群进行研究，了解两者共同作用对泪膜功能的损害程度。

    长期配戴角膜接触镜后会引起泪膜损害。配戴角膜接触镜后Schirmer I的下降有两种可能[2]：?譹?訛泪膜脂质层的破坏使泪液蒸发过快。?譺?訛戴接触镜后角膜的敏感性下降使泪液分泌减少，而BUT缩短的机制，可能是由于泪膜的黏液层出现异常，黏液碎屑过多，干扰正常角膜表面的湿润；同时Meibomian腺的角化细胞的机械性阻塞使泪膜的脂质层发生改变，从而导致泪膜迅速破裂。本研究通过对两组患者术前泪膜功能数据的分析比较，证实长期配戴角膜接触镜者较从无配戴角膜接触镜者SIt减少、BUT缩短，泪膜功能较差。准分子激光原位角膜磨镶术后泪膜改变也已有许多报道。杨斌等[6]发现患者LASIK术后1周时泪液分泌量较术前明显降低，1个月时恢复到术前水平，主要原因是：?譹?訛手术制作角膜瓣过程中切断角膜部分神经组织，使角膜感觉减退。?譺?訛角结膜上皮组织脱失缺损。王礴等[5]的实验结果提示LASIK手术对泪液的分泌量无影响，术后1周、2周、4周与术前相比，差异均无显著性。他们认为LASIK手术过程没有损伤泪腺和副泪腺的结构和功能，正常的泪液分泌应该不受影响。关于LASIK术后BUT，大部分学者观点一致（BUT缩短，泪膜不稳定）。LASIK术后泪膜稳定性下降原因[6]有：?譹?訛术后角膜表面规则性下降。?譺?訛术后泪液分析量减少。?譻?訛眼表上皮完整性被破坏。?譼?訛板层角膜刀的机械损伤。?譽?訛术后用药的影响。本研究通过对两组患者LASIK术后数据的分析比较，发现术后第1周时两组的SIt和BUT均较术前下降，术后第1个月时对照组泪膜功能基本恢复到术前水平，而配镜组术后第1个月时BUT仍较术前下降，到术后第3个月时才恢复到术前水平。说明配戴角膜接触镜者行LASIK手术对泪膜的损害更大，恢复时间相对更长。

    长期配戴角膜接触镜者泪膜功能较差，行LASIK手术后早期泪膜稳定性下降较正常人更加显著，是干眼症的易患人群。有研究表明，LASIK术后应用人工泪液后可以改善眼干不适，与对照组相比泪液分泌量多和泪膜稳定性较好[4]。因此，为提高术后患者的视功能质量，避免和减轻患者的眼部不适，对术前长期配戴角膜接触镜者，我们建议：?譹?訛应详细询问其眼部有无干涩、异物感等干眼症状，并按常规进行泪膜功能检查。对干眼症状较重者，暂不宜手术。?譺?訛术中尽量减轻对角膜上皮的机械性损伤。?譻?訛术后按常规应用人工泪液，以缓解干眼症状，恢复泪膜的稳定性，使用人工泪液的时间应适当延长。

    【参考文献】

    [1] 刘祖国. 干眼的诊断[J]. 中华眼科杂志，2002，38(5)：318-320.

    [2] 晏晓明，吴静安，苏宝芳. 角膜接触镜对泪膜流动及破裂时间的影响[J]. 中华眼科杂志，1995，31(4)：254.

    [3] Doughty MJ， Jalota V， Bennett E， et al. Use of a high molecular weight fluorescein(fluorexon) ophthalmic strip in assessments of tear film breaking-up time in contact lens wearers and non-contact lens wearers[J]. Ophthalmic Physiol Opt，2005，25(2)：119-127.

    [4] 吴君舒，杨斌，王铮，等. 泪然和潇莱威滴眼液在LASIK术后泪膜恢复中的作用[J]. 中国实用眼科杂志，2002，20(3)：186-190.

    [5] 王礴，刘汉强，李敏，等. 准分子激光角膜原位磨镶术后泪膜变化及与角膜知觉关系的研究[J]. 中国实用眼科杂志，2003，21(7)：506-510.

    [6] 杨斌，王铮，吴君舒，等. 准分子激光原位角膜磨镶术后泪膜的早期改变[J]. 中华眼科杂志，2002，38(2)：76-80.