【摘要】目的：观察显微镜下用直接发现法行泪小管断裂吻合置管术的临床效果。
方法：在手术显微镜下沿泪小管断端在复原伤口后找泪小管断离鼻侧断端,以硬膜外麻醉导管作为泪小管内支撑,吻合泪小管断端。
结果：患者60例其中1例术后因置管部分脱出,自行还纳时致泪小点及远端泪小管豁开,经手术修复治愈,1例拔管后随访泪道不通畅，其余均痊愈。
结论：显微镜下直接发现法找到泪小管鼻侧断端的成功率较高,且行吻合修复术后恢复泪道排泪功能效果肯定。
【关键词】 泪小管断裂；手术吻合：疗效
Analysis of clinical effects of epidural tube in cases of lacrimal canaliculi breakage
Qi Li, XingHua Xi, YanBin Zhang
Department of Ophthalmology, the Second Affiliated Hospital of Xiangya Medical College, Central South University, Changsha 410013, Hunan Province, China
Correspondence to:Qi Li.Department of Ophthalmology, the Second Affiliated Hospital of Xiangya Medical College, Central South University, Changsha 410013, Hunan Province,[email protected]
AbstractAIM:To evaluate the clinical effects of epidural tube in cases of lacrimal canaliculi breakage by locating the laceration of lacrimal canaliculus under the icroscope.
METHODS: First we found the breaking point of lacrimal canaliculus along the nasal side after recovering the cut under surgical microscope; then the epidural tube was used as a support vehicle inside the lacrimal canaliculus to reconnect the breaking points of lacrimal canaliculi. All cases were followed up for 313 months.RESULTS:Fiftysix patients out of sixty cases were cured without epiphora. One patients lacrimal punctum broke apart from the distant lacrimal canaliculus when he tried to replant the epidural tube, which was partly dropped out. Later this patient recovered after operation. The other three cases had obstruction of lacrimal passage after epidural tubes were removed.CONCLUSION: The success rate of identifying dacryocanalicular remainder at the nosal side by observation under microscope is relatively high. Anastomosis does play a role in the recovery of drainage via lacrimal passage.
KEYWORDS:lacrimal canaliculus breaking; anastomosis; curative effect
引言
泪器损伤常与眼睑外伤有关，泪道为泪器最易受伤的部位，又以泪小管创伤最为常见，且与眼睑或面部创伤同时存在。手术吻合断裂的泪小管是唯一的治疗方法。如果处理不当会造成溢泪等后遗症。而手术成功的关键首先是找到泪小管的鼻侧断端，给予吻合。我院于2002/2005年共收治下泪小管断裂患者60例60眼。以硬膜外导管作为断端支撑物行泪小管断裂吻合术，取得了较好的疗效，报告如下。
1对象和方法
1.1对象
本组患者共60例，男40例，女20例：右眼22例，左眼38例：均为下泪小管断裂：年龄2～70（平均36）岁；受伤距手术时间为1～34h：钝器伤12例，锐器伤15例，跌伤5例，拳脚伤16例，车祸伤12例。均为未作特殊处理的新鲜伤口。
1.2方法
术眼常规消毒, 铺无菌巾，20g/L利多卡因和7.5g/L布比卡因1∶1混合(加肾上腺素1滴)后行滑车下神经、眶下神经阻滞麻醉，视野暴露较差的，鼻侧断端可行牵引缝线,清洁伤口充分止血。在显微镜下顺着泪小管解剖方向仔细寻找鼻侧断端，避免过多的用有齿镊盲目夹持而使组织肿胀，增加寻找难度。在手术显微镜下见略呈白色,近似喇叭口样外观有光滑黏膜面内壁的管状结构即为泪小管断端。插入冲洗针头注入盐水，有水入鼻咽部即可证实。用注水泪道探针插入腰麻管的钝头侧，将带有金属丝的硬膜外麻醉导管自下泪小点插入，从泪小管颞侧断端穿出，再进入鼻侧断端,经泪囊、鼻泪管至下鼻道,拔出金属丝，向硬膜外麻醉导管内注水，确认位置正确后，用鼻镜自鼻腔将管拉出鼻孔，用60无损伤缝线于管壁外间断缝合3针，使两断端对位吻合，针不穿透管壁，以免损伤上皮，逐层缝合皮下组织及皮肤，皮肤缝合稍拉紧，将导管两端缝合，固定于面部，术后全身及局部应用抗生素，2～3mo拔管，拔除后定期冲洗泪道。
2结果
疗效观察，全部病例均手术一次成功，随访3～13mo，60例中治愈58例(无溢泪，冲洗泪道通畅)。1例术后因置管部分脱出，自行还纳时致泪小点及远端泪小管豁开，经手术修复治愈。1例拔管后随访泪道不通畅。
3讨论
泪小管断裂是常见的眼外伤且常与眼睑或面部创伤同时存在。伤后尽早恢复泪小管的连续性非常重要，如果不及时吻合修复，会给患者造成终生流泪的痛苦。因此无论上泪小管断离或下泪小管断离均应进行泪小管断端吻合术,避免日后出现溢泪。如果上下泪小管同时断离应将断离的上下泪小管同时吻合。对伴有框内壁骨折、内眦部韧带断裂、泪道移位者，可能还有下泪道阻塞，这类患者不必作泪小管修复[1]。因泪小管较细，约0.5～0.8mm，故在肉眼下寻找断端困难。而在显微镜直视下寻找泪小管断端较肉眼寻找明显清晰，同时大大缩短手术时间，且成功率明显提高。泪小管断裂,其鼻侧断端因眼轮匝肌收缩往往退于组织中，不易发现，加之常合并皮肤肌肉组织损伤，创缘不齐，故准确寻找鼻侧断端并完全置入支架是泪小管断裂吻合置管术手术成功的关键。寻找鼻侧断端的方法有直接寻找法、逆行寻找法、泪囊切开法[2]。如断端长度≤3mm时，用直接法寻找，将泪小管颞侧断端解剖复位以寻找鼻侧断端，新鲜伤口清洁创面后可见略高出周围组织的淡粉蓝色圆环或椭圆形环，冲洗探针注入生理盐水即可证实此为泪小管鼻侧断端。断端距泪点4～6mm 者，断端一般在泪阜旁的结膜处，先用直视法寻找，如寻找困难，上泪小管完好者，可从上泪小管注水寻找，多能奏效。如以上两法均失败或断端距泪点> 6mm，有泪小管或泪总管从泪囊壁断裂的可能，应扩大伤口，切开泪囊，充分暴露内眦韧带下方，未发现时可用生理盐水自另一泪小点缓慢注入以观察其涌出的鼻侧泪小管断端隐匿处,仔细分离后即可找到该断端。采用泪囊切开逆行置管吻合的方法能准确找到鼻侧断端,但手术较复杂，对局部创伤较大。
提高吻合术后再通率，减少术后并发症同泪小管内置管有较大关系。泪小管支撑物也有多种，如硅胶管、聚乙烯管、硬膜外麻醉的尼龙管、不锈钢钢丝、铬制肌线、丝线等[3,4]，还有泪道探针[5]。本组以硬膜外麻醉导管为主要支撑物，因其具有以下特点：①硬麻管用聚乙烯制成，物理、化学性能稳定、无毒、刺激性小，成本低，临床应用取材方便。②管径大小适中，有一定弹性，在泪小管内起轻度的扩张作用，可防止管腔瘢痕收缩,起到支撑作用，还有刻度,易于掌握插入深度。③头部钝圆有侧孔，可直接插入泪道，穿插时不易损伤泪小管内壁粘膜，不易造成假道。其保留于泪道中，避免了反复探通可能造成泪小管内壁损伤而致日后发生粘连。泪小管吻合术不仅恢复泪液的导流功能，而且起到整复内眦解剖形态的作用，因此在缝合皮肤时应做褥式减张缝合，以减少在泪小管断端的张力，防止缝线撕脱、内眦裂伤愈合不良和泪小点移位不在泪湖。留管与拔管时间可以根据年龄、病情而定，其中大部分采用6～8wk[6]。新鲜伤口1mo左右即可拔管；重者可延长至术后3mo，以利于泪小管扩张及减少手术后瘢痕挛缩而影响术后效果。
本组病例全部直接找到泪小管鼻侧断端，可见使用手术显微镜找到泪小管鼻侧断端的成功率极高，且行吻合修复术后恢复泪道排泪功能效果肯定。
【参考文献】
1李军,周卫亚,李宇.泪小管断裂显微吻合术67例临床分析.现代临床医学杂志 2005;31(3):157
2吴振中, 蒋幼芹.眼科手术学.第1版. 北京:人民卫生出版社 1994;13411342
3李绍珍.眼科手术学.第2 版.北京:人民卫生出版社 1998:993994
4李昂,刘小阳.显微镜下泪小管断裂吻合术的疗效观察.国际眼科杂志 2006;6(4):951952
5高富军，林会儒，姜中铭.实用眼科手术彩色图谱.上海:第二军医大学出版社 2002:851
6徐丽芳. 泪小管断裂显微吻合术.中华现代眼科学杂志 2004;1(2):157 |
