【摘要】目的：探讨鼻内窥镜下同期手术治疗鼻腔泪道相关疾病的手术方法和临床意义。方法：对12例患者采用鼻内窥镜下手术治疗鼻腔疾病如肥厚性鼻炎、鼻腔息肉、鼻中隔偏曲、中鼻甲和钩突疾病然后同期行泪囊鼻腔造口术治疗慢性泪囊炎，随诊观察6mo～1a。
结果：10例治愈，2例好转。结论：内窥镜下同期手术治疗鼻腔泪道相关疾病疗效良好，优点多。
【关键词】 内窥镜；鼻腔疾病；慢性泪囊炎；同期手术
Combined surgery for simultaneous treatment of nasal lacrimal related diseases under endoscope
WeiFeng Du,ZhiGang Luo1,Fei Mai,XiangYin Sha,CuiFen Luo,JianCheng Lin
Foundation item:Key Program of Science and Technology Bureau of Panyu District, Guangzhou, China(No.2005Z201)
1Department of Ophthalmology and Otorhinolaryngology, Hospital of Nansha Economic and Technological Development Zone, Guangzhou 511458, Guangdong Province, China;2Department of Ophthalmology and Otorhinolaryngology, Women and Children Healthcare Hospital of Guangdong Province, Guangzhou 510010, Guangdong Province, China;3Department of Ophthalmology，the Second Affiliated Hospital，Guangzhou Medical College, Guangzhou 510260, Guangdong Province, China
Correspondence to: WeiFeng Du.Department of Ophthalmology and Otorhinolaryngology, Hospital of Nansha Economic and Technological Development Zone, Guangzhou 511458, Guangdong Province, [email protected]
AbstractAIM:To investigate the surgical methods and clinical significance of the sameperiod surgery for nasal lacrimal related diseases under endoscope.METHODS:A total of 12 cases with chronic dacryocystitis and nasal diseases, such as hypertrophic rhinitis, nasal polyps, nasal septum deviation, the middle turbinate and uncinate process diseases, were treated with nasal surgery and dacryocystorhinostomy under endoscope in the same period. The followup period lasted from six months to one year.RESULTS:After the combined surgery 10 cases were cured and 2 cases improved.CONCLUSION: Combined surgery in the same period for chronic dacryocystitis and nasal diseases under endoscope can be carried out with high curative rate and many advantages.
KEYWORDS: endoscope; nasal diseases; chronic dacryocystitis; sameperiod surgery
引言
我们自200412/200612采用鼻内窥镜下经鼻径路同期联合手术治疗12例慢性泪囊炎合并鼻腔疾病如鼻中隔偏曲、鼻腔息肉、中鼻甲和钩突疾病患者，术后取得满意的效果，现报告如下。
1对象和方法
1.1对象
严格按照慢性泪囊炎和鼻腔疾病如鼻中隔偏曲、鼻腔息肉、中鼻甲和钩突病变的诊断标准，选择慢性泪囊炎和鼻腔疾病同时存在且有长期泪溢、鼻塞或偶伴流涕、喷嚏症状，都曾分别就诊于眼科和耳鼻喉科，经保守治疗效果不满意的病例作为研究对象。12例病例中，男5例，女7例，年龄35～58岁，12例均为单眼发病且同时伴有鼻腔疾病。其中合并鼻中隔偏曲3例，鼻腔息肉3例，慢性肥厚性鼻炎3例，中鼻甲泡性改变1例，钩突息肉1例，同时合并鼻中隔偏曲和慢性肥厚性鼻炎1例。
1.2方法
泪囊位于中鼻甲与鼻腔外侧壁结合部的前端的前方[1] 。位于前后泪嵴之间的泪囊窝内，前泪嵴由上颌骨额突形成，后泪嵴属泪骨，其在鼻腔外侧壁的投影位于中鼻甲的前端，鼻丘的外侧[2]。泪囊是泪囊窝内的膜样囊，长约10.0～15.0mm，前后径约为5.0～6.0mm，左右径约为3.0～4.0mm，泪小管即开口于此[3]。鼻泪管长12.0～24.0mm，骨性泪道由上颌骨、泪骨和下鼻甲组成。水平位切面见组成泪囊骨性内壁有两部分：上颌骨额突和泪骨，二者间有一结合的骨缝。泪骨依钩突附着处而分为前后两部分，泪骨前部参与泪囊骨性内壁的组成，后部参与眶内壁的组成，因此上界平中鼻甲附着处，前界为上颌骨额突，后界是钩突。术前泪道冲洗；泪囊X线碘油造影：经下泪小点注入后摄颅骨正位平片，显示阻塞部位和泪囊解剖位置和大小；鼻腔鼻内窥匀镜检查，了解鼻腔情况。患者取仰卧位，头抬高并后仰，在0°或30°鼻内窥镜的指引下先行患侧鼻腔表面麻醉，用含少量1g/L肾上腺素的丁卡因棉片置于各鼻道15～20min，并根据鼻腔情况，须行鼻中隔矫正、下鼻甲部分切除、鼻息肉摘除术的患者联合10g/L利多卡因作局部浸润麻醉，中鼻甲部分切除术行表面麻醉即可。手术全过程均在鼻内窥镜直视下操作，具体步骤同传统术式。鼻腔手术完毕后即行鼻腔泪囊造孔术。在鼻内窥镜的直视下，根据泪囊在鼻腔外侧壁的投影，定位于中鼻甲附着处前下方，鼻丘外侧，相当于钩突前方6mm微隆起处，以粘膜切开刀切除鼻腔外侧壁粘骨膜，范围约12mm×10mm大小，即可见鼻腔外侧壁的上颌骨额突和泪骨之间接合骨缝。用电钻磨去上颌骨额突，分离泪骨前部并将其钳除，造成约10mm×10mm大小骨窗，即可暴露泪囊内壁，用泪道探针进入泪囊并以其末端顶起确认泪囊内壁，在探针的指引下用镰状刀切开泪囊的内壁，此时于切口处可见到探针，以此进一步证实泪囊定位无误，并咬骨钳咬除内壁成一约10mm×8mm造孔口，然后修整造孔口边缘和骨碎片，若泪囊内有息肉或肉芽，要清理干净。再用栓有缝线的棉片堵住后鼻孔，用含地塞米松、庆大霉素的生理盐水作泪道冲洗，确认通畅后，取出全部棉片，并彻底清理鼻腔中、下鼻道血痂，以碘纺纱条填塞造孔口，同时以四环素可的松眼膏纱条填塞患侧鼻腔，行鼻中隔矫正术须填塞双侧鼻腔。术后48h抽出鼻腔内填塞的四环素可的松眼膏纱条，3～4d后取出造孔口处碘纺纱条并作泪道冲洗，检查造口有无堵塞及恢复情况，并在内窥镜下清除造孔口周围血痂、分泌物和肉芽组织。术后应用抗生素5～7d。以后冲洗和清理1次/wk直至2mo。随访6mo～1a。
2结果
疗效评定标准治愈：按压泪囊区无粘液自泪小点溢出，泪溢、鼻塞、流涕等症状消失，鼻内窥镜检查鼻腔结构恢复正常，无异常分泌物，造孔口处完全上皮化，术后泪道冲洗通畅。好转：按压泪囊区无或有少许粘液自泪小点溢出，泪溢症状减轻，泪道冲洗基本通畅。鼻塞、流涕症状减轻。无效：按压泪囊区有粘液自泪小点溢出，泪道冲洗不通并见返流，鼻部症状无改善，或鼻息肉复发。10例治愈，2例好转，有效率100%，全部病例无并发症出现。
3讨论
慢性泪囊炎和鼻腔疾病如鼻中隔偏曲、鼻腔息肉、中鼻甲和钩突病变等是临床常见病且常同时存在。慢性泪囊炎的常见和重要的病因是鼻腔上行性感染，故此，在诊治此病时常规行鼻内窥镜检查鼻腔情况尤为重要。鼻中隔偏曲、鼻腔息肉、中鼻甲和钩突疾病等的存在常是泪道疾病的病因和影响治疗泪道疾病的疗效的重要因素。鼻内窥镜下泪囊鼻腔造口术联合同期鼻腔手术治疗鼻腔泪道相关疾病，同期解决了鼻腔和泪道问题，提高了临床疗效。
既往鼻腔疾病和泪道疾病是分别属于鼻科和眼科治疗的，手术时须两科医生协同参与完成手术，又或者要分期分科进行治疗。伴随内窥镜鼻窦外科和鼻眼相关外科的发展，经鼻腔径路鼻内窥镜下鼻腔泪囊造口术治疗慢性泪囊炎有了新的突破，并联合同期手术处理鼻腔息肉、鼻中隔偏曲、中鼻甲和钩突疾病，与传统术式比较，有明显优点：1、鼻内窥镜直视下操作，视野清晰，操作精确，损伤小；2、该术式不经鼻外进路，面部无切口，术后面部无瘢痕，患者易于接受，对美容要求日益提高的现代人更为适宜；3、泪囊内侧壁与中鼻道仅有一薄骨相隔，造骨孔省时省力，且不损伤内眦韧带和肌肉，不影响导泪功能[4]，并发症少，成功率高；4、同期完成分别属于眼科和耳鼻喉科的手术，避免了二次手术，既减少患者的诊疗费用又缩短疾病治疗时间；5、可同时处理鼻腔病变，去除病因，提高手术成功率，再次容易手术等优点[5]。
准确确定泪囊在鼻腔外侧壁的投影位置是保证手术顺利进行的重要环节[6]。经过对12例患者的临床研究，可知术中术后也可能存在的一些困难和问题。如果鼻腔病变严重者，同期进行鼻腔、泪囊手术有较大的困难，主要是解剖结构不清，容易造成毗邻器官、组织的损伤，又或联合手术时间过长，这要求术者要有熟练的操作技巧和更全面的鼻眼相关学科知识。而且术后的药物治疗和泪道冲洗清理是否合理规范也是影响疗效的重要因素。因此，开展此项技术，应术前慎重选择病例，术后综合治疗与处理是泪囊鼻腔造孔术成功的重要保证[7]。合适的病例进行。由于研究对象例数不多，至于如何克服这些困难和进一步推广应用，则值得进一步研究和探讨。
【参考文献】
1 Wormald PJ, Kew J, Van Hasselt A. Intranasal anatomy of the nasolacrimal sac in endoscopic dacryocystorhinostomy. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;123(3):307310
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4许庚,李源.内窦镜鼻窦外科学.广州:暨南大学出版社 1994:188
5陈菁华,海鸥.鼻内镜下鼻腔泪囊造孔术14例临床分析.国际眼科杂志 2006;6(4):957958
6管志伟,尹志军,张敏.普通额镜下鼻内激光泪囊鼻腔造孔术治疗慢性泪囊炎.临床耳鼻咽喉科杂志 1997;9(11):390
7陈小权,陈芳霞,赵勇.鼻内窥镜下泪囊鼻腔造孔术治疗慢性泪囊炎疗效观察.国际眼科杂志 2007;7(3):848849 |
