【摘要】目的：了解糖尿病性视网膜病变（diabetic retinopathy, DR）患者群体中，前部缺血性视神经病变（anterior ischemic optic neuropathy, AION）的发病情况，进一步探讨AION与糖尿病及DR的可能关系，指导临床诊治。
方法：选择需行全视网膜激光光凝治疗的DR患者515例，根据是否同时伴有AION分为AION组（DR合并AION组）和对照组（单纯DR组），行眼部及全身检查，对比分析两组间可能存在的差异。
结果：两组患者的性别比例、年龄构成、DR分期无差异，视盘形态、屈光状态、眼内压无差异，血糖、血脂、血压水平无差异。
结论：糖尿病可作为AION的独立危险因素，而高血压不是。
【关键词】 缺血性视神经病变；糖尿病性视网膜病变
Analysis of anterior ischemic optic neuropathy in patients with diabetic retinopathy
LiMin Liu, YueDong Hu, JinMan Li, NingNing Liu, Na Cai, Lei Chen
Department of Ophthalmology, the First Affiliated Hospital of China Medical University, Shenyang 110001, Liaoning Province, China
Correspondece to: Lei Chen.Department of Ophthalmology, the First Affiliated Hospital of China Medical University, Shenyang 110001, Liaoning Province, [email protected]
AbstractAIM: To study the incidence of anterior ischemic optic neuropathy (AION) in the patients with diabetic retinopathy ( DR ), and the possible relationship between AION and DR. METHODS: There were 515 patients with DR who needed panretinal photocoagulation ( PRP ). They were divided into two groups as AION group and control group depending whether patients were complicated with AION or not. All patients had ophthalmological and physical examinations in order to find out the difference between two groups. RESULTS: There were no significant differences between two groups when compared in gender proportion, age constitution, staging of DR, morphology of optic disk, refractive status, intraocular pressure, the level of blood glucose, blood lipid and blood ressure.
CONCLUSION: Diabetes mellitus could be considered as the independent risk factor of AION, but not high blood pressure.
KEYWORDS: ischemic optic neuropathy; diabetic retinopathy
引言
缺血性视神经病变(ischemic optic neuropathy, ION)，是由各种原因引起营养视神经的血液循环发生障碍、局部缺氧，导致局部组织水肿的视神经病变，表现为突然视力障碍，眼底可以出现视神经乳头水肿乃至视神经萎缩。通常指前部缺血性视神经病变(anterior ischemic optic neuropathy, AION)。为了探讨糖尿病性视网膜病变(diabetic retinopathy, DR)患者中AION的发病情况，现对我院眼科门诊行全视网膜激光光凝治疗（panretinal photocoagulation, PRP）的DR患者515例进行了研究，观察AION与DR的关系，以进一步指导临床诊治。
1对象和方法
1.1对象
病例选择和分组：我院眼科诊断为DR需要进行PRP治疗的患者515例，所有患者通过病史、眼底检查、眼底荧光血管造影（fundus fluorescein angiographty, FFA）检查确诊为DR Ⅲ～Ⅳ期（我国1984年眼底病学术会议指定的DR分期标准）。通过视力改变主诉、眼底检查、FFA和视野检查，其中部分患者同时患有AION。将上述患者分为AION组（DR合并AION组）和对照组（单纯DR组），对比研究两组间可能存在的差异。两组情况：AION组共34例38眼，其中1型糖尿病2例，2型糖尿病32例；对照组共481例957眼，其中1型糖尿病30例，2型糖尿病451例。
1.2方法
对两组的下列指标进行对比观察:(1)眼部检查：最佳矫正视力、视野、屈光状态、眼底彩色照相、眼内压（intraocular pressure,IOP）、视觉诱发电位（visual evoked potential,VEP）、光学相干断层扫描（optical coherence tomography,OCT）、FFA；（2）全身状况检查：血压、空腹血糖、糖化血红蛋白（HbAlc）、血脂测定。治疗方案：两组患者均根据DR状况行PRP治疗，采用Omini多波长激光治疗仪治疗（美国，Coherent），曝光时间为0.2s，光斑大小为200～500μm，光斑级别为Ⅲ级光斑，治疗后口服吸收剂；同时，根据检查结果请内科会诊控制糖尿病、行降脂及降压治疗。对于AION组，加予微循环改善剂、神经营养药物和支持疗法。
统计学处理：计数结果应用t检验，计量结果应用χ2检验。
2结果
两组患者一般情况如下，AION组：男18例，女16例，男女比例1.1∶1；平均年龄59.2（47～77）岁。对照组：男237例，女244例，男女比例1∶1；平均年龄57.9（38～73）岁。DR分期：AION组，Ⅲ期8例（23.5%），Ⅳ期26例（76.5%）；对照组，Ⅲ期149例（31.0%），Ⅳ期332例（69.0%）。两组患者的视力、视盘形态（表1）。两组患者的VEP、黄斑水肿、屈光状态、IOP（表2），两组眼压水平无统计学差异。两组患者的全身状况总结（表3），两组各项结果比较无统计学差异。表1 AION组和对照组视力、视盘形态比较眼（略）表2 AION组和对照组VEP、黄斑水肿、屈光状态、IOP比较（略）表3 AION组和对照组全身状况比较（略）
3讨论
AION与DR均影响患者视力，文献报道多是对AION患者进行病因分类，及病因中患糖尿病所占的比例数，但目前未见DR中AION发病状况的报道。本文从该角度探讨DR与AION的相互关系。临床上，AION分为非动脉炎性（95.0%）和动脉炎性（5.0%）。动脉炎性AION病例较少，确诊需要组织活检，尤其在我国罕见报道，本文讨论均为非动脉炎性AION。目前认为，非动脉炎性AION的病因并非单一因素，而是多种因素相互作用的结果，包括血液动力学改变，如全身血压、局部血压、后睫状动脉灌注压与眼内压不平衡；血液成分、黏度改变；血管壁硬化、调节差；以及解剖因素，如视乳头小、视杯狭窄[1]。关于AION危险因素的流行病学调查结果不一[2]。AION中高血压占34%～47%，AION中糖尿病占10%～24%。而糖尿病中AION发生与其他心脑血管疾病的相关性报道不一。Jackson等研究表明，糖尿病是AION发生的危险因素；而高血压、高胆固醇、吸烟不是。Salomon等研究表明，糖尿病和高胆固醇是AION发生的危险因素，而高血压不是。我们的分析结果表明，糖尿病是AION的危险因素，而高血压不是。有报道认为，糖尿病这种代谢性疾病或高血压可损害视神经的微循环及其局部的自动调节，导致AION的发生[3]。越来越多的研究认为血管调节功能异常是AION的危险因素。动脉硬化、血管痉挛、抗高血压药物、血管活性物质、代谢状况均可导致血管调节功能异常。视神经血流为自动调节，如果灌注压超出自动调节的范围，自动调节功能则遭到破坏。视神经血流自动调节可保护其免受缺血损害，失常则导致视神经易受缺血损害。推测多种因素可以导致视神经自动调节失常，如老化、血压、糖尿病，尤其是动脉低压、动脉硬化、动脉粥样硬化和高胆固醇血症[4]。同时，作者研究表明任何年龄均可发生AION，有10.5%的患者年龄<45岁，并且许多年轻患者具有糖尿病倾向[5]。研究表明AION另一个危险因素为夜间低血压。Hayreh认为夜间性低血压是AION的一个诱发因素，与开角性青光眼和正常眼压性青光眼的对照研究表明，3组夜间血压下降水平无差异，然而AION组舒张压下降明显低于正常眼压性青光眼组，作者认为夜间低血压在AION明显者中有重要意义[68]。本组病例未能对此项内容进行测定，但AION组中有个别病例常有一过性低血压发作。
总结本文中病例具有如下临床特点：（1）与对照组相比，AION组视力损害较重，视神经传导功能障碍重于对照组。AION组空腹血糖高于对照组，但无统计学显著性差异。（2）两组的自然状况如年龄分布、性别比例无明显差异，糖尿病诊断后的病程长短无明显差异；眼部表现上，包括DR分期、黄斑水肿、视盘大小和C/D大小、屈光状态、眼内压无明显差异；糖尿病的全身并发症包括高血脂、高血压无明显差异。（3）与普通人群AION病例具有明确的视力骤降主诉不同，部分DR病例的AION无确切视力下降时间主诉。因此，对于DR患者，具有上述表现者应注意有否AION的发生。因其发病与全身及其他眼部病变情况无关，我们认为DR中AION的发病是糖尿病本身作用的结果。同时，我们在伴有AION的DR治疗中有以下体会：（1）进行PRP治疗中个别患者的视力可能有明显恶化，治疗前需要向患者特殊交代该病情，认识到所患疾病的复杂性，不同性质的多成分性，认识到PRP治疗的目的和意义，以及AION疾病的性质和治疗现状。医生在治疗前对该类病例头脑中要有一定的警惕，因为许多DR病例的视网膜病变而忽略AION，致使在诊疗中使患者产生不满意情绪。（2）在诊断AION后，如果DR的病情允许，可对AION进行一段短期的药物治疗，然后进行PRP治疗。一是为患者尽力挽救部分视力，二是使患者对疾病也有个充分的认识过程，不至于把责任归咎于PRP治疗。（3）有部分患者就诊的主诉是突然发生的视力障碍，实际是AION的临床表现，此时一定不要与DR混淆。除非累及黄斑或玻璃体内积血，否则DR不会出现急剧的视力下降。（4）AION可双眼先后发病，间隔时间不定，这种情况在DR患者群中亦比较明显。所以，对于AION组患者要嘱其控制血糖、血压和血脂等，尽力预防对侧眼发病。
迄今非动脉炎性AION无特效疗法，常用药物有抗凝剂、血管扩张剂、降眼压药物和中药。目前，AION已成为常见的视神经疾病，可导致严重视力丧失。Cullen等[9]的研究表明，神经眼科就诊患者中AION占38%，主要与糖尿病、高血压和高血脂相关。因此，在临床诊治中AION应引起眼科医师的足够重视。
【参考文献】
1 Burde RM. Optic disk risk factors for nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy. Am J Ophthalmol 1993;116(6):759764
2 Rucker JC, Biouss V, Newman J. Ischemic optic neuropathies. Curr Opin Neurol 2004;17:2735
3 Monteiro ML. Anterior ischemic optic neuropathy: a comparison of the optic disc area of patients with the arteritic and nonarteritic forms of the disease and that of normal controls. Arq Bras Oftalmol 2006;69(6):805810
4 Hayreh SS. Ischaemic optic neuropathy. Indian J Ophthalmol 2000;48:171194
5袁鹏,刘学政.糖尿病视网膜病变的基因治疗.眼科新进展 2007;27(9):704706
6 Hayreh SS,Zimmerman B,Podhajsky P, et al. Nocturnal arterial hypotension and its role in optic nerve head and ocular ischemic disorders.Am J Ophthalmol 1994;117(5):603624
7伍春荣,马志中,胡莲娜,等.糖尿病视网膜病变相关因素的因子分析.国际眼科杂志 2007;7(4):10561059
8 Hayreh SS.Role of nocturnal arterial hypotension in the development of ocular manifestations of systemic arterial hypertension. Curr Opin Ophthalmol 1999;10:474478
9 Cullen JF, Por YM. Ischaemic optic neuropathy: the singapore scene. Singapore Med J 2007;48(4):281286 |
