【摘要】目的：比较小梁切除联合超声乳化白内障吸除术和分阶段手术治疗青光眼合并白内障的临床疗效。
方法：青光眼合并白内障患者施行小梁切除联合超声乳化白内障吸除术82例（82眼）为联合手术组，先施行小梁切除术后施行超声乳化白内障吸除术38例（38眼）为分阶段手术组。比较两组术后视力、眼压、手术并发症和角膜内皮细胞丢失率等。
结果：两组术后均随访3mo以上。视力：≥0.5联合手术组56眼（68.3％），分阶段手术组30眼（78.9％）；≥1.0联合手术组26眼（31.7％），分阶段手术组6眼（15.8％），两组比较差异无显著性（χ2=1.452和3.364，P＞0.05）。眼压：两组术后随访平均眼压分别为（11.08±4.68）mmHg和（11.57±3.25）mmHg，两组比较差异无显著性（t=0.587，P＞0.05）。手术并发症：联合手术组多于且重于分阶段手术组，但均经常规治疗后恢复正常。角膜内皮细胞丢失率：联合手术组平均为（20.06±18.03）%，分阶段手术组为（15.07±15.22）%，两组比较差异无显著性（t=0.996，P＞0.05）。
结论：小梁切除联合超声乳化白内障吸除术和分阶段手术均是治疗青光眼合并白内障的安全、有效方法。
【关键词】 超声乳化白内障吸除术；青光眼；联合手术；小梁切除术
A comparative study between trabeculectomy combined with phacoemulsification and glaucoma surgery by stages
BaiLei Zhu, Qiu Zhong
Department of Ophthalmology , Hospital of Zhongshan Torch Development Zone , Zhongshan 528437, Guangdong Province China
Correspondence to:Qiu Zhong.Department of Ophthalmology , Hospital of Zhongshan Torch Development Zone , Zhongshan 528437, Guangdong Province [email protected]
AbstractAIM: To compare the clinical effects of combined procedure versus staged procedure for treatment of glaucoma with cataract.METHODS: This retrospective clinical study included 120 patients (120 eyes) In group A, 82 eyes with glaucoma and cataract underwent trabeculectomy combined with phacoemulsification and intraocular lens implantation, and in group B, 38 eyes with cataract after trabeculectomy were treated by phacoemulsification and intraocular lens implantation. The best corrected visual acuity (BCVA), intraocular pressure (IOP), complications and the loss rate of corneal endothelial cells after the operation were observed and compared.RESULTS: All cases were followed up for over 3 months. The postoperative BCVA of two groups was obviously improved, and there was no significant difference between two groups (P>0.05). Besides, the mean IOP of two groups were 11.08±4.68 mmHg and 11.57±3.25 mmHg respectively, which had no significant difference (P>0.05). The complications in group A occurred more frequently and more severely than those in group B. However, all patients recovered to normal through conventional treatment. The percentage of corneal endothelial cell loss in group A was 20.06±18.03%,and 15.07±15.22% in group B. There was no significant difference between two groups (P>0.05). CONCLUSION: Trabeculectomy combined with phacoemulsification and surgeries by stages are successful, safe and effective ways of treatment for patients with glaucoma and cataract.
KEYWORDS: phacoemulsification; glaucoma; combined surgery; trabeculectomy
引言
白内障、青光眼多为老年性眼病，分别位居致盲性眼病的第一和第二位。两者常互为因果，即白内障可因膨胀或过熟引起青光眼，青光眼本身和抗青光眼的治疗又可引起和加重白内障。对青光眼合并白内障的治疗，各家观点不一，有的单纯做白内障超声乳化手术，有的做青光眼和白内障联合手术；还有的先做青光眼手术，后做白内障手术。我们回顾性统计对比分析在我院行小梁切除联合白内障超声乳化吸出术和小梁切除术后行白内障超声乳化吸出术的临床疗效，探讨两种治疗方法的优缺点，报告如下。
1对象和方法
1.1对象
取资料完整、术后随访3mo以上在我院行小梁切除联合白内障超声乳化吸出手术的青光眼合并白内障患者82例（82眼），是为联合手术组；曾行小梁切除手术，眼压控制满意，因白内障加重又行超声乳化吸出手术的患者38例（38眼），是为分阶段手术组。两组一般资料（表1）。两组术前性别、年龄、晶状体核硬度（Emery及Little分级标准）差异均无统计学意义。术前眼压：联合手术组为13.35～71.03mmHg（1mmHg=0.133kPa），平均（35.66±13.52）mmHg，高于分阶段手术组5.87～21.0mmHg，平均（12.54±4.07）mmHg。术前视力（标准对数视力表）：联合手术组因同时有两种影响视力的疾病，故差于分阶段手术组。分阶段手术组小梁切除手术至本次手术时间间隔为0.5～22（平均5.5）a。表1 两组患者术前情况比较（略）
1.2方法
两组手术均使用同一超声乳化仪、由同一人完成。联合手术组采取单切口方式，作上方5mm×4mm巩膜隧道切口，完成白内障超声乳化吸出人工晶状体植入后，作小梁组织切除和虹膜根部切除[1]。分阶段手术组避开原滤过泡，作颞上方或颞侧透明角膜或巩膜隧道切口，同联合手术组完成白内障超声乳化吸出和人工晶状体植入。两组术毕常规球结膜下注射庆大霉素和地塞米松，术后常规全身及局部给予糖皮质激素和抗生素，2～5d出院。观察项目：记录术后视力、眼压、眼底杯盘比、滤过泡情况及术中、术后手术并发症等。采用日本Topcon公司SP2000型非接触式角膜内皮显微镜记录术前和出院角膜中央区的角膜内皮细胞密度。
统计学处理：采用SPSS统计软件包对计量资料和计数资料分别进行t检验和χ2检验。
2结果
2.1视力
两组患者出院时及随访3mo时矫正视力（表2）。视力恢复致正常（≥5.0）联合手术组优于分阶段手术组，但差异无统计学意义（分别χ2=1.386和3.364，P＝0.335和0.078）。脱残(视力≥4.5)分阶段手术组优于联合手术组，差异有统计学意义（χ2=7.408和5.207 P＝0.007和0.033）。表2 两组术后视力（略）
2.2眼压
两组患者术后及随访眼压(表3)。两组比较，方差齐，差异无统计学意义（分别t=1.670和0.589，P=0.098和0.557）。表3 两组术后眼压(略)
2.3手术并发症
联合手术组术中后囊膜破裂4眼，术后角膜水肿9眼，前房纤维素性渗出20眼，前房积血6眼。分阶段手术组术中无后囊膜破裂，有1眼因悬韧带部分断离，发生玻璃体脱出；术后角膜水肿9眼，前房炎症反应9眼。联合手术组的手术并发症多于且重于分阶段手术组。
2.4滤过泡
联合手术组出院时均可见弥漫扁平型滤过泡，但3mo后随访，滤过泡均缺如。分阶段手术组术后滤过泡无改变。
2.5杯盘比
两组患者眼底杯盘比范围均为0～1.0，联合手术组平均为（0.62±0.29），分阶段手术组平均为（0.66±0.29），两组比较，方差齐，差异无统计学意义（t=0.693，P=0.490）。
2.6角膜内皮
两组手术前后角膜内皮细胞密度（表4）。联合手术组术前角膜内皮细胞密度多于分阶段手术组，术后角膜内皮细胞丢失率高于分阶段手术组，但差异无统计学意义（均P＞0.05）。表4 两组手术前后角膜内皮细胞密度比较(略)
3讨论
随着人类寿命的不断延长，青光眼合并白内障的患者逐年增多。对这类患者的治疗，目前尚无统一的手术方式的选择标准[2]。常见的手术方式有：（1）单纯超声乳化白内障摘除术，适用于抗青光眼术后白内障[3]，或白内障合并有原发或继发闭角型青光眼，及继发或早中期原发开角型青光眼。（2）超声乳化白内障摘除联合小梁切除术，适用于白内障合并有中晚期开角型或闭角型青光眼。（3）超声乳化白内障摘除联合非穿透小梁手术，适用于基础眼压30mmHg左右的开角型青光眼合并白内障患者[4]。（4）超声乳化白内障摘除联合前段玻璃体切除术，适用于睫状环阻滞性青光眼。（5）白内障囊外摘除联合小梁切除术，适用于4～5级硬核而角膜内皮细胞不足的病例。本文回顾性分析了在我院一次性行小梁切除联合白内障超声乳化吸出术和先行小梁切除术后行白内障超声乳化吸出术这两种治疗方法的临床疗效，发现这两种方法均可有效控制眼压，随访眼压在正常范围，无需加滴抗青光眼药物；可有效恢复视力，脱残率分别为78.04％和94.73％。视力恢复差别考虑可能与患者就诊及手术与否有关。青光眼合并白内障患者，因有疼痛不适等症状，治疗较积极；青光眼术后白内障患者，部分就诊时视功能已很差或丧失，故而放弃治疗。本文联合手术组术前视力即差于分阶段手术组，所以术后视力恢复前者亦差于后者。
小梁切除联合白内障超声乳化吸出术与分阶段手术比较，优点有：（1）在行滤过手术的同时摘除白内障，既迅速恢复和改善视力又良好控制眼压。（2）术中前房稳定，眼压波动小；术后前房加深，解除了瞳孔阻滞，促进了周边房角开放，从而明显减少了青光眼滤过手术的并发症的发生率；（3）手术切口小，损伤小，散光小，瘢痕小。（4）缩短了治疗时间，减轻了患者的经济负担。（5）没有浅前房、虹膜萎缩、虹膜根部前粘连和/或瞳孔缘后粘连、瞳孔缩小或散大固定、晶状体核硬度增加、角膜内皮细胞数量减少等抗青光眼术后并发症，提高了白内障手术的安全性。随着显微手术的不断完善和超声乳化手术的普及，该手术已成为治疗青光眼合并白内障的主流手术。但这类患者由于同时患有两种病变，需同时施行两种手术，且他们常于青光眼发作时就诊，眼球处于应急状态，因而病情较为复杂，联合手术难度较大，发生手术并发症的机会较多，对手术者的要求也较高[5]。先行小梁切除手术，设备要求较为简单，手术操作难度相对较小，能防止视功能不可逆的进一步损害，适用于没有开展超声乳化手术的基层医院。及时行抗青光眼手术后多年，再行白内障手术，仍可很好地恢复患眼的视功能。先行小梁切除手术的缺点为：（1）需两次手术，拉长了治疗时间，加重了患者的经济和心理负担。（2）存在发生浅前房、脉络膜脱离、远期滤过泡失败眼压再升高及睫状环阻滞性青光眼等滤过性手术并发症的可能。（3）由于小梁切除手术本身和手术后患眼的病理、解剖改变，可能出现虹膜萎缩，虹膜粘连，瞳孔固定，晶状体悬韧带断裂，角膜内皮细胞数量减少等，增大了白内障手术难度。总之术者必须根据自身条件，结合患者疾病情况，慎重选择术式。
【参考文献】
1朱白蕾,钟丘.小梁切除联合超声乳化白内障吸除术治疗青光眼合并白内障.江西医药 2005;40(5):258260
2张振平.晶状体病学.广东科技出版社 2005:265266
3贾文伯,吴山,卢奕.青光眼滤过术后白内障超声乳化吸除术临床分析.国际眼科杂志 2005;5(6):11831185
4姚克,申屠形超,徐雯,等.超声乳化白内障吸除联合青光眼黏弹剂小管扩张术的临床疗效观察.中华眼科杂志 2004;40(5):291294
5张作仁,顾育红,韦立群.超声乳化联合小梁切除治疗青光眼合并白内障.国际眼科杂志 2007;7(3):859860 |
