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4白内障术后血糖波动原因的探讨
4.1应激作用
应激是围手术期中引起血糖波动的最主要因素。患者在围手术期的手术创伤、麻醉、疼痛、发热以及紧张焦虑的情绪都会使机体产生强烈的应激反应，从而分泌大量的胰岛素拮抗激素（肾上腺素、儿茶酚胺、生长激素、胰高血糖素等）和各种炎症细胞因子（TNFα，IL1，IL2）使血糖升高。同时，在胰岛素拮抗激素占主导地位的应激状态下，糖异生、糖原分解、蛋白质分解及酮体生成等一系列反应明显加强，使血糖更难控制[25]。一般手术可使血糖上升20%左右，大手术可使血糖上升60%～80%。虽然与外科手术相比，白内障手术时间短、损伤小，但短暂的代谢变化也可产生轻度高血糖[1]。
4.2手术时间
术后血糖升高与手术时间呈正相关，随着手术时间延长，损伤程度加大，神经紧张素分泌增加，使术后血糖明显升高[26]。
4.3糖尿病病情
术前血糖＞8mmol/L组术后血糖显著高于≤8mmol/L组，糖尿病病程与术后血糖呈正相关[12]。说明术前血糖控制良好且稳定者对术后血糖变化影响小。
4.4术后激素的应用
白内障手术在前房的操作，可造成对葡萄膜组织的机械性损伤，引起前列腺素、白细胞三烯、缓激肽等炎性介质的合成释放、积聚[27]。同时术中眼内压的突然降低会引起葡萄膜和视网膜毛细血管充血、水肿、扩张、渗出或出血，而糖尿病患者除易发生上述症状外，还因色素上皮细胞的肿胀、松懈，易引起色素脱落现象，眼前节炎症反应较非糖尿病者重[28]。目前临床常规应用皮质激素减少术后反应，减轻白内障手术对血房水屏障与血视网膜屏障功能的影响[29]，皮质固醇类药物对术后眼前节并发症尤其反应性炎症十分有效，但此药有促进糖异生和抗胰岛素的作用，会使血糖应激性升高，故糖尿病患者一般禁忌全身应用，尽可能短期局部用。但Fukushima等[30]发现术后结膜下注射地塞米松亦会引起手术当天血糖短暂但明显的升高。因此对于糖尿病患者，如何在激素应用以减少术后反应与激素引起血糖波动间寻找平衡点，以最小代价寻求最好疗效，是困扰广大临床医生的实际问题。
5控制围手术期血糖，减少血糖波动方法的研究
白内障手术作为一种应激，影响机体正常生理调节机制，加上术后激素的应用会使术后血糖升高，故不仅术前，术后更应定期检查血糖，调整降糖药的应用，减少糖尿病视网膜病变的发展因素，针对可能的影响因素，一一寻找有效的方法，是提高糖尿病患者白内障复明效果的有效途径。术前心理指导消除患者对手术的恐惧，强调良好的配合对手术成功非常重要，增强患者对医护人员的信任。严格执行饮食治疗，不随意调整降糖药物，进餐定时定量。术前充分休息，必要时应用安眠镇静药物，利于患者术时保持良好的心理状态和充沛体力。糖尿病病程短、病情轻者，可在术前3d停用长效口服降糖药（如格列苯脲等）改用短效或中效口服降糖药（如格列奎酮等）。病程长、病情重的糖尿病患者可在术前应用胰岛素，与术前3d将原用药物改为3餐前短效胰岛素和睡前中效胰岛素或早晚餐前0.5h预混胰岛素sc方案[31]。替换剂量为0.3～0.4U/(kg·d),一般为16～20U/d；预混制剂（如诺和灵30R）按每天需要量的2/3作为早餐前用药量，1/3为晚餐前用药量[32]。张怡等[33]为25例血糖持续在8.8～15.4mmol/L的糖尿病患者行白内障手术，在术前及术后全部应用胰岛素控制血糖，术后血糖平稳，仅3例出现前房内纤维素性渗出，大大减少了糖尿病患者白内障手术并发症的发生率。对于无糖尿病史，入院后常规检查中发现血糖高者，应使用预混胰岛素sc控制血糖：空腹血糖9～10mmol/L胰岛素用量为12U/d， 10～12mmol/L为18U/d，＞12mmol/L为24U/d起[32]。有学者[34,35]认为 胰岛素泵是目前最符合生理状态的胰岛素输注方式，能更快更有效的将血糖控制在接近正常水平，减少血糖波动，降低感染及低血糖的发生率，更适于在围手术期使用。但胰岛素泵价格昂贵，目前很难做到在白内障手术中普及。
综上所述，虽然现代的白内障摘除联合IOL植入手术已是治疗伴有糖尿病的老年性白内障的一种较理想的手术方法，但是手术仍会在一定程度上导致患者术后血糖的波动，同时血糖的波动又会对术后炎症反应、并发症的出现及视力恢复带来一定影响，因此需要在术前正确评估患者糖尿病眼病的情况，加强糖尿病患者围手术期血糖的监控和处理，才能降低手术并发症，使手术变得更为安全、有效，进一步改善白内障合并糖尿病患者的生活质量。
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