【摘要】 目的 观察氯胺酮复合利多卡因、咪唑安定、异丙酚用于小儿眼科手术不同年龄段的临床效果。方法 选200例各类眼科短小手术，年龄从1个月至9岁，体重5～30kg，男114例，女86例。ASA 1级，无先天性疾患。按年龄分为3组，A组：1个月到3岁共62例，用药为氯胺酮+利多卡因，B组：3～6岁共71例，用药为氯胺酮+咪唑安定，C组：6～9岁共67例，用药为氯胺酮+异丙酚，观察术中麻醉效果及各类并发症的发生率。结果与结论 3组术中各类并发症发生率无明显差异，说明氯胺酮与不同药物配伍应用于不同年龄段小儿眼科麻醉是安全有效的。
【关键词】 氯胺酮； 小儿眼科； 复合麻醉
Clinical investigation of general anesthesia using compound ketamine for ophthalmic operation of children
【Abstract】 Objective To observe the clinical effect of ketamine combined with lidocaine, midazolam and propofol used in ophthalmic operation of children in different age groups. Methods 200 patients without any congenital diseases with ASA I status undergoing different short ophthalmic operation were divided into 3 groups by age. 114 boys and 86 girls, the weight is from 5kg to 30kg and the age is from 1 month to 9 years old .GroupA: 62 children from 1 month to 3 years use ketamine + lidocaine； GroupB: 71 children from 3 to 6 years use ketamine + midazolam；GroupC: 67 children from 6 to 9 years use ketamine + propofol, and observe the anesthetic effect and the rate of any subsequent syndrome. Results There is no significant difference of the rate of subsequent syndrome among 3 groups.Conclusion It indicates that ketamine with other drugs used in ophthalmic operation of different aged children is safe and effective.
【Key words】 ketamine；ophthalmic of children；combined anesthesia
小儿眼科短小手术一般均采用以氯胺酮为主的非插管全麻（即全凭静脉麻醉）方法，虽不需复杂麻醉设备，操作简单，对患儿呼吸道无刺激，不会出现呼吸道麻醉并发症，但实际掌握起来却有相当难度。因为氯胺酮本身既为酶诱导剂，使药物代谢增快，易出现快速耐药性，随着用药量的增加，其副作用也同时成比例增加［1］。尤其是不同年龄段小儿解剖及生理特点也存在很大差异，单纯应用氯胺酮全麻有其局限性。随着近年来咪唑安定、异丙酚等新镇静、全麻药的问世，以及利多卡因和氯胺酮配伍使用，增加了它的安全性和使用范围。笔者选择对200例小儿眼科手术实施了以氯胺酮为主的静脉全麻，并根据不同年龄组辅以不同的复合用药，观察其麻醉效果及安全性，收到良好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择各类眼科手术，如白内障、青光眼、眼球摘除、角膜移植、眼肌手术、整形修复手术、简单的眼底手术等共200例。年龄从1个月至9岁，体重5～30kg，男114例，女86例。ASA I级，无先天性疾患。按年龄分为3组，A组：年龄为1个月到3岁共62例，用药为氯胺酮+利多卡因，B组：3～6岁共71例，用药为氯胺酮+咪唑安定，C组：6～9岁共67例，用药为氯胺酮+异丙酚。
1.2 麻醉方法
1.2.1 麻醉前用药
(1) 用药种类：考虑到小儿眼科手术患者的特殊性，一般不用镇静及麻醉性镇痛药，只选用抗胆碱药抑制腺体分泌。
阿托品：除抑制腺体分泌作用外，还可兴奋呼吸中枢，拮抗部分麻醉药的呼吸抑制作用。可使心率增快，能够减轻眼心反射引起的心动过缓，尤其是眼肌和眼摘手术。常用量为0.01～0.02mg/kg。
东莨菪碱：除抑制腺体分泌作用外，还有较强的中枢镇静作用，比阿托品强8～9倍，适用于学龄前或稍大儿童。东莨菪碱不引起体温增高和心率增快，可用于心率快或易高热患儿。常用量0.005～0.01mg/kg。
(2) 用药途径：住院患儿一般均采用术前半小时肌注。非住院患儿因条件和时间上的限制选用麻醉前静脉推注为宜。
1.2.2 全麻用药及方法
A组：氯胺酮+利多卡因； 用法及用量：氯胺酮100mg/2ml+利多卡因100mg/5ml(共7ml)，静注0.1ml/kg(相当于1.4mg/kg氯胺酮及利多卡因)，追加剂量为首次量1/2，肌注按5mg/kg计算，相当于0.35ml/kg。
B组：氯胺酮复合咪唑安定；用法及用量：氯胺酮首次量2mg/kg静脉推注，根据需要每次追加1mg/kg，咪唑安定常用量0.05mg/kg静脉注射。
C组：氯胺酮复合异丙酚；用法及用量： 氯胺酮首次量2mg/kg静脉推注，根据需要每次追加1mg/kg，异丙酚常用量0.5～1mg/（kg·次），静脉推注可根据具体情况反复多次用药。
1.2.3 麻醉中气道管理及监测
（1）体位：肩下垫高，头稍过度后仰，使呼吸道保持通畅。
（2）吸氧：将氧气管置于患儿下颌部位，氧流量4L/min以上。全麻后患儿多以口呼吸为主，鼻导管吸氧效果不佳，且流量过大刺激呼吸道易引起呛咳。
（3）脉搏、血氧饱和度监测作为必要条件。
（4）呼吸监测：麻醉中患儿腹部应暴露在视野之内，观察呼吸频率，幅度及通畅情况，必要时调整头位或托起患儿下颌。
2 结果
见表1。表1 各组患儿术中及术后各项观察指标（略）
3 讨论
氯胺酮在临床使用后已成为小儿眼科静脉全麻中较为理想的药物，一直沿用至今，虽然它也存在明显缺点，但它全麻浅，镇痛性强，咽喉保护性反射存在，呼吸抑制轻微，术后苏醒较快等优点，二十多年来尚无其他药物可取代。但在以往多年的临床实践中发现，单纯应用氯胺酮全麻用于小儿眼科手术中存在的诸多问题，对于麻醉效果及安全性均有一定影响。主要是眼科手术对麻醉要求相对比较高，尤其是当进行眼内手术时，要求术野保持绝对静止，否则可能导致手术失败或更为严重的后果，但同时又不能麻醉过深，因在手术当中麻醉者远离患儿头部，呼吸道不在掌握之中，一旦麻醉过深，出现呼吸抑制，处理起来有一定困难。这就要求麻醉既要镇痛完善，又要深度适当，单纯应用氯胺酮已很难达到现代眼科手术对麻醉的要求。
以往A组患儿单纯应用氯胺酮，因其代谢率高，为达到满意麻醉效果，用药量偏大者居多，呼吸抑制及低氧血症发生率明显增加，麻醉风险较大。本实验组应用利多卡因配伍，比例为1：1，按每公斤体重0.1ml给药，相当于氯胺酮比原来减少用量近1/3，麻醉效果相同。此配伍用于肌注增强麻醉效果更为显著，以往单独应用氯胺酮（5mg/kg），在肌注后5min左右才达高峰，但仍达不到理想的麻醉深度，如多数患儿在疼痛刺激时（静脉穿刺或局麻药注射）仍有头部或肢体的不自主运动，但肌注利氯合剂3min，即达到满意效果，患儿对疼痛刺激无反应。这可能有两方面因素，一是利多卡因使局部血管扩张，氯胺酮吸收迅速完全，二是利多卡因本身吸收后也起到中枢抑制及镇痛作用，增加氯胺酮的全麻效果［2］。 B组以往单独应用氯胺酮术中发生锥体外系反应较多，这可能与此年龄段儿童中枢神经系统发育不完善、中枢神经递质释放容易受干扰有关。术中常导致四肢抽动、肌肉强直，甚至呼吸抑制，不但影响手术操作，而且麻醉风险增加。我们应用咪唑安定与氯胺酮配伍后，无一例发生锥体外系反应［3］。 C组应用氯胺酮因此组患儿体重偏大，氯胺酮用量常超出正常安全范围，造成术后苏醒延迟。我们应用异丙酚与其配伍后，减少了氯胺酮用量至安全范围，患儿苏醒迅速。因异丙酚具有很强的亲脂性，故能迅速而广泛的从血液分布到各器官和身体各部位的组织中去。由于其半衰期短，体内代谢完全，故对苏醒时间基本无影响［4］。
咪唑安定及异丙酚均有呼吸抑制作用，与氯氨酮合用尤应注意，注射速度不能太快，最好与氯胺酮有一定时间间隔，并随时注意保持呼吸道通畅，防止发生舌后坠及呼吸抑制。利多卡因短时间内用量过大可导致局麻药中毒，一般A组只在第一个单元用量配伍应用，避免发生不良反应。
【参考文献】
1 刘俊杰,赵俊.现代麻醉学,第2版,北京：人民卫生出版社，1999，285-290.
2 凌丽君,孙艳霞,杨静，等.斜视矫正术患儿不同浓度利多卡因复合氯胺酮靶控输注的效应,中华麻醉学杂志,2005,8:616-617.
3 谢伟斌,沈志忠,戴体俊,等.咪唑安定对氯胺酮药理效应的影响,中华麻醉学杂志,1999,2:86-87.
4 吴宏亮,安刚,胥琨琳.在小儿整形外科手术中异丙酚与氯胺酮复合静脉麻醉最佳搭配的研究,中华整形外科杂志,2001,8:238-240.
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