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3.2婴幼儿白内障手术方式的选择
在视觉发育的关键时期尽早实施白内障手术加矫正无晶状体眼已被认为是治疗儿童白内障的原则。然而，儿童白内障手术的并发症较成人多，特别是术后发生后囊膜混浊（posterior capsule opacification，PCO）比例较成人高[10]。PCO概指白内障手术摘除后或外伤性白内障部分吸收后，在瞳孔区残留的晶状体皮质或形成纤维化膜的特殊状态[11]。PCO是儿童白内障术后阻碍视力恢复的主要原因，其特点是年龄越小及术后时间越长发生率越高。传统的保留完整后囊膜的单纯白内障吸除术治疗儿童先天性白内障，PCO发生率为 100%[12]，而且发展迅速、程度严重，严重影响患儿视功能的建立，造成不可逆的形觉剥夺性弱视。后发性白内障的发病机制主要为：由于儿童晶状体上皮增生活跃、有丝分裂旺盛，残留的晶状体细胞增生、移行、化生及产生胶原纤维，以后囊为支撑，形成PCO[13,14]，加之儿童炎症反应较成人重，术后虹膜色素反应、纤维素渗出也参与了PCO的形成，结果在瞳孔区后囊上形成机化膜，从而导致视力减退。因此，在儿童白内障选择手术方式时有许多预防性手术措施试图减少或延缓 PCO发生。本研究对所有观察对象采取的手术方式是白内障摘除联合后囊膜环形撕囊及前段玻璃体切除术，这种术式不仅使晶状体上皮细胞失去增生移行的支架 ,而且在玻璃体及后囊膜之间形成一定的空间 ,使视轴区保持透明，阻止了PCO的形成。尽管如此，仍有13%的患眼发生不同程度的PCO，其中部分患儿眼底检查呈朦胧状态，接受PCO切除手术或Ⅱ期 IOL植入时一并行PCO切除术。说明婴幼儿白内障手术后PCO的形成是一个复杂的过程，还有很多没被人们认识的科学问题有待去发现和研究。早在1997年Koch等[15]就在比较了不同术式的后发性白内障发生情况后，认为PCCC联合前玻璃体切除是真正有效预防儿童白内障术后后发性白内障的方法，这种方法也是目前眼科界在治疗先天性白内障时普遍被大家接受并采用的术式，但是不少学者对这种术式提出了可能增加视网膜脱离和黄斑病变危险性的疑问。本研究有3例3眼在术后1mo随访时，发现术眼视网膜后极部及黄斑周围有小面积出血中，1例（单眼白内障患儿，1%）术后3mo随访时，发现术眼颞上方视网膜脱离。对以上4眼眼底病变发生，我们调出手术记录，没有特殊记载。我们分析，可能与后囊及前段玻璃体切除有关，因为它破坏了玻璃体前界的隔离屏障，增加了视网膜损伤的发生率。我们的观察尚未发现黄斑囊样水肿。有报道先天性白内障术后长期随访视网膜脱离发生率较传统手术方式低，术后发现视网膜脱离的时间较长，距白内障手术平均为 14.8a[16]，故也可能由于我们观察时间较短，只观察到1眼发生视网膜脱离及未发现黄斑囊样水肿等眼底并发症的发生，因此远期视网膜并发症的发生率需进一步观察。
3.3婴幼儿白内障手术的特殊性
婴幼儿眼晶状体囊袋张力较高，囊膜的韧性大，眼球比正常年龄组小，前房浅，手术中易损伤角膜内皮等不良生理因素，不仅给先天性白内障患儿的手术造成了较大的难度，同时也对术后患儿的恢复及手术的疗效造成了不利的影响。婴幼儿白内障摘除术后炎症反应较成人明显，尤其是术中对虹膜进行处理后更为明显，这主要是因为婴幼儿的组织反应性高和血眼屏障未发育完善有关。本研究有6%和28%的术眼发生不同程度的虹膜前、后粘连（表5），占总手术眼数的34%，且年龄越小，发生率越高。在儿童白内障手术过程中有较多的纤维素渗出，术后观察到反应轻者出现房水闪辉现象，较重者房水明显混浊、纤维素性渗出伴瞳孔缩小不易散大。婴幼儿白内障术后可能会出现严重炎症，导致瞳孔变形甚至闭锁等严重并发症。因此，术后充分散瞳、局部及必要时全身给予激素治疗，可有效控制葡萄膜炎症反应。Oshika等[17]报道角巩膜大切口可刺激葡萄膜，促使炎性介质合成;同时切口越大，术中越易出现低眼压状态，从而使血浆成分从 Schlemm管返流入前房，导致术后严重的炎性反应发生，临床处理上较为棘手，包括虹膜后粘连、瞳孔区纤维膜形成、黄斑囊样水肿、甚至晚期出现眼球萎缩等严重并发症。因此，我们对所有观察对象手术切口均选择2mm透明角膜切口，在最大程度上减少了对葡萄膜的刺激，减轻了炎症反应。
总之,由于婴幼儿眼球解剖和发育的特殊性,使其在手术时机的选择、手术方式的确定，术后管理及视功能建立等诸多方面有别于成人白内障手术。术后并发症的发生、发展和处理原则也没有统一的规范的原则。在这方面还有很多工作要做，还需要更多的病例和更长时间的观察，使婴幼儿白内障手术的安全性、有效性及视功能恢复达到一个更理想的效果。
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