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3.1晶状体前囊膜与MMC对小梁切除术疗效影响 两组术后视力都较术前有不同程度的提高，但两组视力提高两行以上眼数无显著性差异（P<0.05）。实验组有4例，对照组6例视力不变或轻度改善，术后行眼底检查发现患眼有不同程度的视神经萎缩。患者术后各时间点的眼压值无显著性差异。从手术成功率上看，术后6mo实验组、对照组累积完全成功率和条件成功率无显著性差异。从两组的滤过泡类型上看，实验组I 、 II 型为主，而对照组以I 型为主，且以薄壁滤过泡为多。Gillies曾提出薄壁滤过泡的远期疗效不好，且晚期抗感染能力下降。这可能和两者作用于手术切口愈合的机制不同有关。晶状体前囊膜作为移植物既能很好的起到机械阻隔作用，又能抑制血管新生发生、防止瘢痕性滤过泡的形成。前囊膜通过毛细作用引流房水至结膜下间隙;囊膜起到机械隔离巩膜瓣和巩膜床的作用,防止巩膜瓣与眼球筋膜囊纤维粘连,避免或减少了纤维素渗出后凝集,保持巩膜切除部位的机械性通畅,维持有效的滤过空间[3]。MMC是细胞周期非特异性药物，其作用机制是破坏DNA的结构和功能 ,抑制增殖期细胞 DNA的复制 ,并抑制DNA依赖RNA合成 ,从而有效地抑制成纤维细胞的增殖 ,阻止成纤维细胞产生胶原物质 ,减少青光眼手术滤过口的瘢痕化 ,故I型薄壁滤过泡的发生几率较大。但MMC常会引起角膜及结膜上皮缺损、伤口渗漏、滤过泡破裂及感染等并发症。
3.2角膜内皮细胞的影响 白内障术后常伴有大量的角膜内皮细胞受损，近年来随着手术技术的提高以及术中使用粘弹剂等使角膜内皮细胞的损伤有所下降[4]。小梁切除术对角膜内皮细胞影响有不同报道，Gagnon等[5]的研究表明角膜内皮细胞密度与眼压成反比。高眼压持续时间越长，内皮细胞损伤程度越重。PACG急性发作期，往往伴有较严重的眼前节炎症，前房明显变浅，甚至虹膜根部与角膜内皮相贴，这些都可能导致角膜内皮细胞代谢发生障碍，细胞密度下降，角膜内皮严重受损。我们研究中发现实验组角膜内皮细胞密度术前为（2079.47±334.22）个/mm2，术后（1562.40±275.00）mm2，对照组术前（2067.8±312.39）/mm2 、术后（1508.4±204.86）/mm2 ，两组术后分别较术前降低，可能和青光眼白内障联合手术对角膜影响较大，且术前眼压较高有关。自体前囊膜抗原性极弱,无毒性作用，丝裂霉素C可引起角膜及结膜上皮缺损、对角膜内皮有一定的细胞毒性，故术后前囊膜植入对角膜内皮细胞影响较小，并发症少，从而提高手术远期的成功率。
3.3后发性白内障 我们的研究中发现实验组后发性白内障的发生率较对照组高，但无显著性差异。后发性白内障是白内障囊外摘除术后影响视力最常见的并发症。在后发性白内障的发生机制中有许多因素起作用 ,其中最主要的是残留的晶状体上皮细胞的增殖移行和术后炎症反应两方面。白内障手术破坏了晶状体上皮细胞及晶状体囊袋的完整性 ,术后残留的晶状体上皮细胞受到手术的刺激发生创伤愈合反应 ,表现为细胞的移行、增殖和向成纤维细胞转化 ,晶状体上皮细胞增殖移行至后囊可导致后发性白内障的形成[6,7];另一方面青光眼白内障联合手术后，正常血－房水屏障破坏，释放大量炎症介质、细胞生长因子、补体激活、血清及血浆成份进入房水，导致术后后发性白内障的发生。由于目前无法彻底清除晶状体赤道部的上皮细胞,也不能有效抑制其分裂和移行,现在多采用激光后囊膜切开治疗后发性白内障。晶状体前囊膜是晶状体上皮细胞分泌产物,为上皮细胞的基底膜，囊与上皮紧密相连,两者之间没有任何间隙，它是由Ⅳ型胶原网架结构所组成,其抗原性极弱,生物相容性好,再加上为自体组织,如作为移植物炎症反应,免疫反应及排斥反应轻。我们将前囊膜铺衬在巩膜瓣下，作为植入物能有效的降低眼压，是否能加速后发性白内障的发生，尚待进一步的临床研究。
3.4晶状体前囊膜与MMC引起的眼部并发症 我们观察到对照组引起的眼部并发症较多，可能与MMC对眼部血管、角膜、睫状体、晶状体和视网膜毒性的表现有关。(1)前葡萄膜炎：实验组及对照组发生前葡萄膜炎的时间、程度相似，表明其与晶状体前囊膜无明显关系。发生的可能原因为：青白联合术后，青光眼血房水屏障破坏，释放大量炎症介质、细胞生长因子、血清及血浆成分进入房水；另一方面残留的晶状体上皮细胞在增殖过程中本身也会产生炎症介质，都会引起前葡萄膜炎[8]。(2)术后一过性高眼压：两组患者各有1例发生一过性高眼压，可能原因为：手术本身的炎症反应，晶状体皮质碎屑残留堵塞房角，青光眼患者本身小梁功能障碍。（3）晶状体夹持：两组患者术后早期各有1例发生人工晶状体夹持，可能原因：青光眼患者患眼术前长期使用缩瞳剂，瞳孔僵硬缩小，虹膜增厚，前方变浅导致。（4）持续性低眼压：对照组2例发生持续性低眼压，可能原因为：MMC抑制成纤维细胞增生，术后巩膜瓣未发生愈合性粘连；MMC对睫状体毒性作用，减少房水分泌。
总之，本研究通过晶状体前囊膜移植在青白联合术中疗效观察，对比目前较理想的MMC在其间的应用，表明青白联合手术中将前囊膜移植于巩膜瓣于巩膜床之间，具有避免和减少纤维素渗出和凝集，从而减轻组织机化粘连，有效维持滤过道空间，使功能性滤过泡长期保留，同时其为自体材料，取材方便，手术简单，易于掌握和推广。
【参考文献】
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2 Kim DM，Lim KH. Aqueous shunts: singleplate Molteno vs ACTSEB. Acta Ophthalmol Scand1995;73(3):227280
3徐金华,卢奕,周行涛.晶状体前囊膜在青光眼白内障联合手术中的应用,中国实用眼科杂志 2003;21(5):347349
4 StorrPaulsen A, Nrregaard JC, Farik G, et al. The influence of viscoelastic substances on the corneal endothelial cell population during cataract surgery: a prospective study of cohesive and dispersive viscoelastics. Acta Ophthalmol Scand2007;85(2):183187
5 Gagnon MM，Boisjoly HM，Brunette LA, et al. Corneal endothelial cell density in glaucoma. Cornea1997;16(3):314318
6 Meacock WR, Spalton DJ, Standford MR, et al. Role of cytokines in the pathogenesis of posterior capsule opacification. Br J Ophthalmol2000;84(3):332336
7 Shao Y, Pei CG, Zhou Q, et al. An experiment study on the prevention of scar formation of the filtering bleb by the application of anterior lens capsule in trabeculectomy with cataract surgery in rabbit eyes. Int J Ophthalmol(Guoji Yanke Zazhi)2006;6(6):12371240
8黄佩琳.青光眼白内障联合手术103例疗效观察.国际眼科杂志 2007;7(6):14381439 上一页 [1] [2] |
