作者：吴航
作者单位：（100053）中国北京市，首都医科大学宣武医院眼科
【摘要】目的：研究曲安奈德玻璃体腔注射联合黄斑部格栅样光凝治疗弥漫性糖尿病黄斑水肿效果。
方法：对35例37眼弥漫性糖尿病黄斑水肿患者随机分为两组单纯玻璃体腔曲安奈德注射组及联合黄斑部格栅样光凝治疗组，其中光凝组在注药后1mo行黄斑部格栅样光凝，分别对比各组治疗前及治疗后1，3，6mo视力及黄斑厚度进行统计分析。
结果：单纯曲安奈德注射组注药后1，3mo视力分别为0.28±0.19、0.22±0.14较注射前视力0.15±0.13提高，有统计学意义（P<0.05），治疗后6mo视力为0.17±0.10与治疗前视力无统计差异(P>0.05)，黄斑厚度注药后1，3，6mo分别为231.82±61.02μm、255.12±92.66μm、349.06±116.19μm均较注药前469±136.60μm减轻（P<0.01），但治疗后6mo较3mo黄斑厚度明显增加有统计学意义(P<0.01)，提示黄斑水肿复发；联合治疗组注药后1，3，6mo视力为0.27±0.17、0.25±0.15，0.23±0.13，与治疗前视力0.14±0.11对比均明显提高（P<0.01），黄斑厚度治疗后1，3，6mo分别为245.68±74.85μm、257.36±79.44μm、276.57±99.64μm较治疗前黄斑厚度473.33±123.22μm显著减轻（P<0.01），但6mo与3mo黄斑厚度对比无显著增加(P>0.05)。观察期间29%患眼出现眼压升高，经局部降眼压药物治疗后得到控制。
结论：曲安奈德玻璃体腔注射联合黄斑部格栅样光凝治疗弥漫性糖尿病黄斑水肿，能减轻黄斑水肿，提高患者视力，但仍需进一步长期临床观察。
【关键词】 曲安奈德 弥漫性糖尿病黄斑水肿 黄斑部格栅样光凝
0引言
曲安奈德(triamcinolone acetonide ,TA)是人工合成的长效糖皮质激素，近年来用于玻璃体腔注射治疗多种原因引起的黄斑水肿，大量文献显示其用于治疗弥漫性糖尿病黄斑水肿( diabetic macular edema,DME)短期效果明显，可有效减轻黄斑水肿程度，提高患者视力，但长期观察常出现黄斑水肿复发[1,2]，本文尝试通过对弥漫性糖尿病黄斑水肿玻璃体腔注射TA后再行黄斑部格栅样光凝研究能否减轻黄斑水肿复发，稳定患者视力。
1对象和方法
1.1对象 200603/200706在我院眼科诊治的糖尿病患者经眼底检查及眼底荧光血管造影确诊为弥漫性糖尿病黄斑水肿，其中增殖型糖尿病视网膜病变Ⅴ期、Ⅵ期以及有玻璃体出血者、明显白内障、青光眼、及其他眼底病患者除外,共采用曲安奈德玻璃体腔注射治疗35例患者37眼，其中男12例，女23例，年龄35～81（平均63.55±11.28）岁，随机分为两组，一组为单纯玻璃体腔注射TA 17例17眼，一组为玻璃体腔注射TA后1mo行黄斑部格栅样光凝，共18例20眼其中2例为双眼，平均随访6.2±0.8mo，记录患者治疗前及治疗后1，3，6mo视力、眼压、间接检眼镜、彩色眼底照相、荧光素眼底血管造影( fluorescein fundusangiography, FFA)、用光学相干断层扫描( optical coherence tomography, OCT)确定其黄斑神经纤维层厚度及黄斑体积，所有患者及家属知情同意并签定治疗同意书后进行曲安奈德玻璃体腔注射。
1.2方法 患者平卧位, 复方托品酰胺散大术眼瞳孔, 倍诺喜滴眼液( 参天制药株式会社) 表麻, 0.25g/L 碘伏溶液结膜囊消毒1 次、8 万U 妥布霉素+ 生理盐水10mL 冲洗结膜囊。1mL 注射器抽取0.1mL/4mg TA(昆明积大制药有限公司),于术眼颞下方距角巩缘后4.0mm 处垂直进针, 缓慢推注TA 至玻璃体腔内。观察指标:记录治疗前、治疗后1mo、3mo患眼视力: 标准国际视力表测量中心视力; 黄斑区视网膜神经感觉层厚度: 采用美国ZeissHumphrey 公司生产的OCT3000 型测量,以线性扫描的方式，扫描线长度为6mm，记录黄斑中心凹水肿最高的扫描线，并测量视网膜厚度，治疗后取同样扫描线方向进行测量；荧光眼底血管造影判断治疗前后黄斑区渗漏情况；黄斑格栅样光凝采用氪黄激光条件0.05～0.10s，光斑100μm，能量90～140mW，眼上下血管弓及黄斑中心凹颞侧1000μm做大C型光凝，间隔1个光斑。分别记录治疗前、治疗后1，3，6mo视力、黄斑厚度、所有患者平均随访6.2±0.8mo。
统计学处理：计算玻璃体腔曲安奈德 治疗前后平均视力、黄斑中心凹平均厚度、结果采用均数±标准差（±s）表示，采用配对资料t检验。随访数据采用SPSS10.0 统计软件处理。
2结果
2.1视力（国际标准对数视力表） 曲安奈德玻璃体腔单纯注射组治疗前平均视力0.15±0.13，治疗后1，3，6mo平均视力 0.28±0.19，0.22±0.14，0.17±0.10，治疗后1，3，6mo视力与治疗前视力相比t值分别为2.85，2.51，0.71，P值分别为0.012，0.023，0.485；曲安奈德玻璃体腔注射联合黄斑光凝组对照组治疗前平均视力0.14±0.11，治疗后1，3，6mo平均视力 0.27±0.17，0.25±0.15，0.23±0.13，治疗后1，3，6mo视力与治疗前视力相比t值分别3.56，2.99，2.83，P值分别为0.002，0.007，0.01。
2.2黄斑中心凹厚度（OCT）结果 曲安奈德玻璃体腔单纯注射组治疗前平均厚度469±136.60μm(图1A，2A)，治疗后1，3，6mo平均厚度231.82±61.02μm、255.12±92.66μm、349.06±116.19μm，治疗后1，3，6mo黄斑厚度与治疗前对比P值均小于0.01，统计学有明显差异，但6mo时黄斑厚度较3mo时有明显增厚（图1B，C），两者对比t值为3.00，P值为0.008，有显著统计学差异，表明玻璃体腔单纯注射曲安奈德后虽可使黄斑水肿减轻，但治疗6mo后黄斑水肿出现复发。而曲安奈德玻璃体腔注射联合黄斑光凝组治疗前对照组治疗前黄斑中心凹厚度473.33±123.22μm治疗后1，3，6mo平均厚度245.68±74.85μm、257.36±79.44μm、276.57±99.64μm，与治疗前黄斑厚度对比均6mo与3mo对比P值均为P<0.01，有显著统计学差异，其中3mo与6mo黄斑厚度对比t值为1.55，P值为0.137，提示该组患者治疗6mo后黄斑水肿稳定，无复发（图2B，C）。眼底检查黄斑水肿均有不同程度减轻。荧光血管造影显示黄斑区渗漏明显减轻，部分患者黄斑渗漏消失。
图1 A：糖尿病黄斑水肿患者治疗前OCT图，黄斑高度576μm；B：患者IVTA+激光治疗后3mo OCT图黄斑高度224μm；C：患者IVTA+激光治疗后6mo OCT图黄斑高度198μm（略）
图2 A：糖尿病黄斑水肿患者治疗前OCT图黄斑高度547μm；B：患者IVTA治疗后3mo OCT图黄斑高度238μm；C：患者IVTA治疗后6mo OCT图黄斑水肿复发黄斑高度578μm（略）
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