作者：乔斌
作者单位：276004）中国山东省临沂市，山东医学高等专科学校附属医院
【摘要】目的：探讨增殖性糖尿病视网膜病变患者玻璃体切除术后发生新生血管性青光眼的原因。
方法：对行玻璃体切除术后9例病例（11眼）发生新生血管性青光眼的原因进行回顾性分析。
结果：11眼中行晶状体手术7眼，其中后囊破裂或不完整6眼，术前存在虹膜新生血管（NVI）2眼，术后视网膜脱离1眼，手术后至发生新生血管性青光眼（NVG）期间11眼均未行眼底荧光血管造影和视网膜光凝。
结论：术中联合行晶状体手术、玻璃体腔填充物、光凝效果、术后发生视网膜脱离、术前存在NVI等对术后发生新生血管性青光眼均有影响。
【关键词】 增殖性糖尿病视网膜病变 玻璃体切除术 新生血管性青光眼
0引言
玻璃体切除手术是目前治疗增殖性糖尿病视网膜病变（proliferative diabetic retinopathy,PDR）的主要方法，由于PDR病情较复杂，手术难度较大，术中术后常发生一些严重的并发症，尤其是新生血管性青光眼(neovascular glaucoma,NVG)会直接影响术后视力而致盲。本文分析了我院PDR患者行玻璃体切除术后发生NVG的原因，以期减少或避免此种并发症的发生，提高手术成功率。
1对象和方法
1.1对象 收集200210/200712在我院因PDR行玻璃体切除手术患者686例（844眼），术后因发生NVG又再次行抗青光眼手术的9例（11眼）PDR患者进行分析。男4例，女5例；年龄42～71（平均51.6）岁；随访时间6～64（平均23.2）mo，均为2型糖尿病，糖尿病史10～21（平均12.7）a；玻璃体切除术前空腹血糖3.78～12.71mmol/L，平均9.10 mmol/L，行抗新生血管性青光眼手术前空腹血糖4.81～9.77mmol/L ，平均7.22mmol/L；9例患者均使用胰岛素治疗，使用年限为2mo～13a，平均4.2a，其中3例使用胰岛素小于2a；6例患者有糖尿病肾病。
1.2方法 患者均因PDR行玻璃体切除术，Ⅴ期1眼，Ⅵ期10眼，其中3眼行晶状体切除术，4眼行晶状体超声乳化术；选择硅油做玻璃体腔充填物有3眼，选择C3F8及SF6做玻璃体腔充填物有8眼；术前存在虹膜新生血管（neovascularization of the iris NVI）2眼；行抗新生血管性青光眼手术前视力无光感2眼，光感3眼，眼前手动4眼，眼前指数2眼；术前眼压：35.2～58.7mmHg,平均49.8mmHg。3例患者行双眼玻璃体切除，其中2例双眼由同一术者行同一术式，手术间隔分别为9d和6mo，术后均发生NVG；另1例双眼术后有1眼发生NVG，手术间隔3mo，发生NVG眼玻璃体腔充填物为SF6，未发生NVG眼充填物为硅油。本组所有患者在玻璃体切除术中均行弥漫视网膜光凝术（panretinal photocoagulation,PRP）。
2结果
本组PDR患者在玻璃体切割术后发生NVG的时间12d～11mo，主要以术后2～6mo时间段内发生率最高（8眼，72.7％）。11眼术中均行PRP，使用直径500μm光凝斑，其中有8眼术中光凝斑总数量为1250～1500个光凝斑，另外3眼光凝斑数量为1500～1700之间，能量均为Ⅰ～Ⅲ级光凝斑。11眼术后未再行眼底血管荧光造影（FFA）检查，未补充光凝；本组11眼中有2眼术前检查发现有NVI，占18.2％，术前未行PRP控制；另外11眼中7眼行白内障手术后晶状体后囊完整者1眼，后囊切除或不完整者6眼；术后发生视网膜脱离者1眼。
3讨论
玻璃体切除术是治疗PDR的主要方法，但术后会有部分患者发生NVG，药物及手术治疗对NVG效果较差，视力损害明显，因此分析原因，减少和避免NVG的发生发展极为重要。
本病例组中11眼中有3眼行晶状体切除术，另外4眼行白内障超声乳化而保留了后囊，但其中3眼后囊部分破裂。目前大多数研究发现，玻璃体切除术中晶状体摘除术使NVG的发生率增加20％～40％，甚至更高[1,2]。完整晶状体后囊和悬韧带是眼前后段之间的保护屏障，使虹膜和房角免受眼内液中刺激新生血管形成因子的影响[2,3]，在后囊不完整时，视网膜产生的血管形成因子可直接作用于虹膜和睫状体，诱发NVI的产生形成。Rice等[4]报道PDR患者玻璃体切除合并晶状体手术后NVI明显增加。由此可见晶状体缺失或晶状体后囊不完整是影响PDR患者玻璃体切除术后NVG发生的重要因素。
未行玻璃体切除常规行PRP治疗的研究[57]发现均有部分患者光凝后视网膜病变仍无法控制，呈继续恶化趋势，甚至发生无法光凝和NVG的情况。糖尿病激光治疗研究组的报告显示，患眼接受PRP的治疗量越大，视力损害的危险性越小。在人眼黄斑外视网膜平均面积上，直径500μm的2000个光凝斑融合起来的数量还不到1/4象限[8]。许多眼底病专家认为，如果要达到充分的PRP治疗效果，至少需要1500～2000个激光斑，每个激光斑的直径800μm，如果激光斑直径500μm，则相应需要更多的激光斑才能达到预期的治疗效果。因此各种原因引起的术者对光凝斑能级的判断、激光光纤与视网膜平面的入射角度不同，导致能量不足，范围不够，未能有效光凝无灌注区是导致NVI / NVG最主要的原因。根据以上分析，PRP患者玻璃体切除术中光凝的范围及能量要充分，即使范围及能量不够，可以通过术后及时行FFA检查，根据检查结果再补充光凝。因NVG在术后2～6mo时间段内发生率最高（8眼，72.7％），建议玻璃体切除术后PDR患者在这段时间内要加强随访，定期检查，及时补充光凝，减少NVG的发生。
本病例组中11眼在行玻璃体切除术中均行玻璃体腔充填，其中硅油充填者3眼，C3F8和SF6充填者8眼。我们对PDR患者选择硅油、膨胀气体等眼内填充物的指征主要依靠术前或术中视网膜病变的严重程度及裂孔而定，选择硅油充填一是可以促进视网膜复位，二是Lucke报道[9]硅油注入后NVI的发生减少，推测与硅油的屏障作用有关，因为硅油可以使视网膜产生的血管形成因子不易与虹膜接触。国内有研究[10]比较了3种玻璃体填充物后认为硅油填充可明显减少玻璃体切除术后玻璃体出血及NVG的发生率，并为术后观察及行PRP创造了良好的条件，推荐对PDR（Ⅵ期）患者尽量使用硅油做填充物。本组中有1例患者行双眼玻璃体切除后1眼发生NVG，充填物为SF6，对侧未发生NVG眼充填物为硅油，比较双眼术后结果发现硅油充填后可能会减少NVG的发生。我们认为充填物是否是决定因素，尚无定论，11眼中充填物有硅油，也有气体，硅油的关键是术后再出血的几率减少，新生血管因子的产生和扩散减少，因此NVG的发生几率相应减少。
本组资料中11眼仅有1眼由于视网膜脱离后发生NVG，但很多资料表明长期的视网膜脱离是发生NVG的主要原因，脱离的视网膜失去脉络膜的血液供应，更容易缺血产生大量的血管生长因子。有报道玻璃体切除术后视网膜脱离患者中有19％患者发生NVI/NVG[1]，由于本组观察样本少，故对其发生率无法统计。另外发生脱离的原因[11]也可能是增殖膜未完全切除或发生新的增殖，使得新生血管扩展侵及眼前节。有2例术前检查发现存在NVI，PDR患者如果术前存在NVI，由于玻璃体切除手术本身激发的炎症，加上术中去除了晶状体或（和）玻璃体的屏障作用，会使本已存在的血管生长因子进一步扩散，对NVG的发生发展会起到加速作用。
本组资料中PDR患者行玻璃体切除术前及术后血糖平均值均高于正常。高血糖会使视网膜缺血情况进一步加重，促进了NVG的发生；另外本组病例中有3例患者应用胰岛素2a内行玻璃体切除术后发生NVG，研究表明[7]患者最初2a内应用胰岛素控制血糖后，血胰岛素样生长因子－1（IGF1）水平增高，促进了血管内皮生长因子（VEGF）的活性，导致内皮细胞增殖，新生血管形成，随着胰岛素的长期应用（3a后）血糖稳定控制后，VEGF和IGF1水平恢复正常，DR才随之好转，这就是患者开始短期内应用胰岛素后血糖好转而视网膜病变加重的原因。
本病例组中有2例患者，糖尿病史分别为18a和21a，术后双眼发生NVG的时间均为6mo左右，推测与患者的全身状况有关。2例患者虽然已行PRP，但糖尿病史长，血糖控制差，手术时间处于PDR的活动期，患者术后复查、复诊不足，使PDR病程继续进展。虽然1眼已经行玻璃体切除，但对侧眼视网膜仍处于缺血缺氧状态，仍使血液中的各种促新生血管形成的有关因子过度表达，致使手术眼术后发生NVG。本研究组6例患者同时伴有糖尿病肾病，这说明糖尿病病情已经较重。
总之，对于PDR患者玻璃体切除术后发生NVG的病因有多重性，其效应可能是相互叠加的，主要原因与手术中眼底处置不彻底，包括术中对增殖膜、视网膜脱离的处理和PRP的范围、能级的估计不足。本组资料中PDR患者在玻璃体切除术后仍有占90％以上的患者未发生NVG，说明玻璃体切除术是治疗PDR的有效方法，如果术者能减少或避免上述因素，选择恰当的手术时机，则会减少PDR患者在玻璃体切除术后NVG的发生和发展。
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