作者：冯建辉
作者单位：（257400）中国山东省利津县中心医院眼科
【摘要】目的：观察表面麻醉小切口非超声乳化白内障手术的临床效果。
方法：行表面麻醉小切口非超声乳化白内障摘除联合人工晶状体植入治疗白内障患者578眼，观察其术后视力的恢复及并发症的情况。
结果：术后1d，裸眼视力<0.05者17眼，占2.9%；0.05～0.3者321眼，占55.5%；≥0.3者240眼，占41.5%；术后1wk复查视力，<0.05者3眼，占0.5%；0.05～0.3者121眼，占20.9%；≥0.3者454眼，占78.5%；术中及术后各种并发症的发生率均很低。
结论：表面麻醉下行小切口非超声乳化白内障摘除联合人工晶状体植入术麻醉效果良好，能最大限度减少麻醉所带来的并发症，大大减少了患者的痛苦。因而适宜于我国大规模复明行动及基层医院开展的以白内障为主的防盲治盲工作。
【关键词】 表面麻醉 切口 非超声乳化 白内障
0引言
白内障是我国致盲的首要原因，手术治疗是目前唯一有效治疗方法，但白内障超声乳化手术由于设备昂贵，手术费用高，技术难度大，以及硬核的处理等问题的存在，限制了在基层医院临床广泛使用。而传统的白内障手术多采用球后或球旁注射麻醉，大切口等方法，由于其可致眶内出血，眼球穿孔，视神经损伤，术后散光等严重并发症。而表面麻醉小切口非超声乳化白内障术具有切口小、散光少、手术时间短、术后恢复快等优点，在临床实践中已获得显著成效。我们对200103/200707来我院治疗白内障的患者采用表面麻醉小切口非超声乳化白内障摘除及人工晶状体植入术治疗578眼，取得满意效果，现报告如下。
1对象和方法
1.1对象 200103/200707对578眼白内障患者实施小切口非超声乳化白内障摘除术及后房型人工晶状体植入术，经裂隙灯检查排除角膜、虹膜、瞳孔疾病，B超检查排除玻璃体、视网膜病变，并排除外眼与泪器疾患。其中男317眼，占54.8%；女261眼，占45.2%；老年性白内障512眼，并发性白内障41眼，外伤性白内障25眼。年龄46～88(平均66.2)岁。手术前视力：光感～0.2。
1.2方法 术前常规行角膜曲率、眼科A/B超检查，采用SRKⅡ公式自动计算出所植入人工晶状体屈光度。人工晶状体采用美国康明5.5mm一体式人工晶状体，手术显微镜为苏州产2000D型,粘弹剂为上海奇胜牌透明质钠.术前30min用美多丽滴眼液散瞳。术前采用倍诺喜（盐酸奥布卡因4g/L）隔5min 1次，1～2滴/次，共滴3次。术中不再使用其它注射麻醉剂。患者平仰于手术台上，表面麻醉药物选用倍诺喜，所有患者术前2d常规点抗生素滴眼液，清洁结膜囊。用稀释的庆大霉素注射液（8万U/支）再次冲洗结膜囊。常规消毒，铺眼科专用手术巾，开睑器开睑，不做上直肌牵引线，在眼科手术显微镜下做穹隆部基底结膜瓣，烧灼止血，2点位透明角膜做辅助切口，角膜缘后2mm以11点为中点做反眉弓形或直形切口，长约5.5～6.5mm，深度为巩膜厚度的1/2，用月形隧道刀潜行分离达透明角膜缘内1.0～1.5mm，以3.2mm穿刺刀刺入前房。前房内注入粘弹剂，用5号截囊针头开罐式或环形撕囊，囊口直径以6.0mm为宜。环行撕囊后行水分离，松动囊膜、皮质、核之间的联系。用粘弹剂注射器钝性针头拨动晶状体核的赤道部，使之旋出囊袋入前房。在晶状体核上及核下注入粘弹剂，扩大隧道内切口，使其大于外口，用注水圈匙深入晶状体核后，将晶状体核套出。注吸冲洗残余皮质，抛光后囊膜。植入人工晶状体者前房和囊袋内注入粘弹剂，植入后房型人工晶状体于囊袋或睫状沟内，调至正位眼，用平衡盐液置换出前房内粘弹剂。注水恢复前房。检查切口密闭情况。一般不需要缝合，密闭状态不佳者，用100尼龙线缝合1～2针，结膜瓣粘合复位。涂典必殊眼膏，单眼包扎。
2结果
术后检查均由手术者在显微镜裂隙灯下进行检查，并仔细登记观察记录。视力：术后1d，裸眼视力<0.05者17眼，占2.9%；0.05～0.3者321眼，占55.5%；≥0.3者240眼，占41.5%；术后1wk复查视力，<0.05者3眼，占0.5%；0.05～0.3者121眼，占20.9%；≥0.3者454眼，占78.5%；术中后囊破裂11眼，占1.9%；其中3眼处理后囊后植入前房型人工晶状体，2眼处理玻璃体行后房型人工晶状体植入。术后角膜内皮水肿46例，占8.0%；1～3d水肿消退。19例术后暂时性高眼压，占3.3%；瞳孔偏移6眼，占1.0%；无暴发性脉络膜上腔出血、角膜内皮代偿、眼内炎及切口裂开等严重并发症发生。
3讨论
白内障超声乳化术联合人工晶状体植入术是目前公认的治疗白内障的最佳方法，但在众多基层医院设备落后，医疗条件差，眼科技术力量薄弱，难以开展该术式。而传统白内障方法由于角膜切口较大，在术后长时间有角膜不可完全恢复的散光，术后视力较差，以及采用球后或球周麻醉，引起的并发症时有报道，包括球后出血、眼球穿孔、眶内感染、中央动脉阻塞、视神经挫伤、动眼神经不全麻痹等并发症［1］。因此越来越不被广大眼科医生及患者所接受。表面麻醉小切口非超声乳化术及人工晶状体植入术是在传统的白内障囊外摘除术的基础上改进而来的手术方法，具有组织损伤小，麻醉刺激少，伤口愈合快，手术过程短及视力恢复快等优点，使更多伴有全身疾病患者能耐受这种手术方式。该方法不需要超声乳化设备、成本低、操作简便易掌握，在基层医院逐渐普及[2]，更多白内障患者愿意接受这种手术方式；而且术中麻醉要求的降低和术后视力的快速恢复，将进一步降低白内障手术的整体费用［3］。
本组采用倍诺喜作为表面麻醉，其有效成分是4g/L盐酸奥布卡因，其作用快，起效时间10s，无痛持续时间平均15min［4］，对瞳孔的大小、调节功能和眼压无影响。通过结膜表面给药，使药物易于扩散吸收，从而迅速起到麻醉作用。表面麻醉下小切口非超声乳化白内障同球后及球周麻碎相比，药物的毒副作用也不容忽视，局麻药的毒副作用可使中枢神经系统兴奋及心血管系统抑制，引起眼内神经纤维中毒变性，导致术后暂时性复视［5］。如药物用量过大或注入血管内，将引起更加严重的并发症，而表面麻醉下手术提高了患全身性疾病的患者的手术安全性，增加了手术适应证。表面麻醉的应用不仅避免了球后或球周麻醉可能的并发症，而且扩大了白内障患者有全身疾病的手术适应证，使得小切口非超声乳化白内障手术快速、安全、创伤少、视力恢复快的优点得以充分发挥，是一种简便、安全、有效的麻醉方法［6］。小切口白内障囊外摘除术联合人工晶状体植入术后角膜切口较小，术后散光小，术后视力恢复较好。散光与角膜切口的大小有关，而且切口位置与散光成正比，切口越靠近视轴部，手术性散光越大[7,8]。手术并发症主要是角膜水肿，是小切口手术的主要并发症。原因是切口过小，尤其是三级以上的硬核不能一次取出，而前房内注入粘弹剂量少，当核转动时容易损伤角膜内皮致角膜水肿。当遇到核较大而硬时，应适当扩大切口，前房内多注入粘弹剂，保护角膜内皮细胞[9]。轻度角膜内皮水肿，一般不需特殊处理，1～3d会逐渐消失，对术前角膜有病变的患者，术后应密切观察。后囊破裂主要发生在核大而硬的晶状体，水分离时不够充分，转核时后囊易破裂。因此在水分离时一定要充分，避免转核时后囊破裂。
非超声乳化小切口囊外白内障摘除人工晶状体植入术是当今非超声乳化白内障手术的主要术式，随着手术技术日趋完善，其效果可与超声乳化媲美，因而适宜于我国大规模复明行动及基层医院开展以白内障为主的防盲治盲工作[10]。在早期学习阶段要逐步过渡，采用9～12点巩膜切口，这是因为角膜上方或颞侧巩膜隧道切口均可以改变术前散光状态，但上方巩膜隧道切口改变角膜状态要大于颞侧巩膜隧道切口。表面麻醉下行小切口非超声乳化白内障摘除联合人工晶状体植入术麻醉效果良好，能最大限度减少麻醉所带来的并发症，大大减少了患者的痛苦。由于表面麻醉眼内麻醉不充分，接触一些眼内组织时，患者仍有不适和疼痛，这就需要医生要有良好的心理素质，手术操作需准确娴熟。建议初学者最好不用表面麻醉。
【参考文献】
1 Nordlund ML, Marques DM, Marques FF, et al. Techniques for managing common complications of cataract surgery. Curr Opin Ophthalmol 2003;14（1）:719
2谢爱宏,李桃云,谭辉,等.小切口非超声乳化人工晶状体植入术后的临床研究.国际眼科杂志2007;7(3):803805
3 Reeves SW，Friedman DS，Fleisher LA, et al. A decision analysis of anesthesia management for cataract surgery. Am J Ophthalmol2001;132(4):528536
4伊琼，刘年，时亚新，等.表面麻醉下行白内障超声乳化术.眼外伤职业眼病杂志2001;23(3):289290
5吴振中，蒋幼芹.眼科手术学.北京：人民卫生出版社1995:4546
6陆斌,王文清,陈蕾,等.表面麻醉下超声乳化术临床观察.临床眼科杂志2002;10(3):232233
7张红，龚永祥，梁晶晶.白内障手术切口与视力关系的研究.眼外伤职业眼病杂志2002;24(1):5253
8徐小明，项振扬，张琦,等.白内障术中采用选择性切口对降低术前角膜散光的作用.临床眼科杂志2007;15(2):122124
9王剑峰，王爱莲，杨洪霞,等.小切口非超声乳化白内障摘除术疗效观察.临床眼科杂志2007;15(6):532533
10李建学,白晓宁,惠靓.白内障隧道式小切口非超声乳化人工晶状体植入术临床分析.国际眼科杂志2007;7(4):11801181 |
