准分子激光原位角膜磨镶术治疗近视的并发症

　　中华眼科杂志 1999年第5期第35卷 论　著

　　作者：郑　历　朱启仲　孙　怡　叶明霞

　　单位：310014 杭州，浙江省人民医院眼科

　　关键词：激光手术；角膜；近视；手术中并发症；手术后并发症

　　【摘要】　目的　分析准分子激光原位角膜磨镶术(excimer laser in situ keratomilusis, LASIK )治疗近视的并发症，探讨其发生原因及预防措施。方法　662例(1 265只眼)近视患者(-2.00～-25.00 D)按屈光度分为3组：A组726只眼，≤-6.00 D；B组287只眼，-6.25～-10.00 D；C组252只眼，＞-10.00 D；行LASIK后均随访12个月，观察及分析其并发症。结果　术中角膜瓣游离6只眼(0.5%)；角膜瓣形成不全3只眼(0.2%)；上皮层角膜瓣2只眼(0.2%)；角膜层间金属性细小异物11只眼(0.9%)。术后激素性高眼压21只眼(1.7%)；黄斑出血2只眼(0.2%)。3组术后12个月屈光回退＞-1.00 D的发生率分别为0.0%、3.1%和7.9%；散光度增加＞1.00 D的发生率分别为0.4%、2.8%和4.4%。结论　LASIK治疗近视安全、有效，但存在一定的并发症，必须引起重视。手术技巧的提高和手术设计的完善，有助于减少手术并发症的发生和提高手术的预测性和准确性。

　　The complications of excimer laser in-situ keratomileusis for myopia
　　
　　ZHENG Li, ZHU Qizhong, SUN Yi, et al.

　　Department of Ophthalmology, Zhejiang Provincial People's Hospital, Hangzhou 310014

　　【Abstract】　Objective　To analyze the complications of excimer laser in-situ keratomileusis (LASIK) for myopia, investigate the causes and discuss the prevention of these complications.Methods　The SCMD microkeratome and Schwind Keratom F excimer laser were used to correct myopia on 1 265 eyes in 662 cases. The eyes were divided into 3 groups: A: ≤-6.00 D in 726 eyes; B: -6.25～-10.00 D, 287 eyes; C: ＞-10.00 D, 252 eyes. All of them were followed up for a period of 12 months.Results　Intraoperative corneal disk completely detached: 6 eyes (0.5%); corneal disk incomplete sectioned: 3 eyes (0.2%); corneal epithelial disk: 2 eyes (0.2%); corneal interface minute foreign metal bodies: 11 eyes (0.9%); postoperative steroid intraocular hypertension: 21 eyes (1.7%); macular hemorrhage: 2 eyes (0.2%). At postoperative 3 months, there was refractive regression ＞1.00 D in 0.0%, 3.1% and 7.9% respectively in the 3 groups; the increase in astigmatism ＞1.00 D, 0.4%, 2.8% and 4.4% respectively.Conclusion　LASIK is a safe effective method for correcting myopia. Yet attention should be paid on the complications during and after operation. With the improvement in operative technique and better designed procedure, these complications can be decreased and the preoperative correctness in estimation of the postoperative results and the postoperative accuracy in the correction of myopia can be elevated.

　　【Key words】　Laser surgery　Cornea　Myopia　Intraoperative complications　Postoperative complications

　　准分子激光原位角膜磨镶术(excimer laser in situ keratomilusis, LASIK)是近年来发展起来的一种新型角膜屈光手术，它集合了准分子激光屈光性角膜切削术(photorefractive keratectomy, PRK)和显微角膜板层切削术(microlamellar keratectomy, MLK)的优点，在治疗高度近视方面取得了满意的效果［1-4］，目前己逐步应用于中、低度近视的治疗中。但是LASIK较PRK技术要求高，操作复杂，有潜在的并发症，应引起高度重视。现将我院开展LASIK后，随访12个月的662例患者(1 265只眼)的并发症作一初步分析。

　　资料与方法

　　一、临床资料

　　1.病例选择：本组病例共662例(1 265只眼)，其中男312例(611只眼)，女350例(654只眼)；年龄18～52岁，平均25.6岁；屈光度范围-2.00～-25.00 D，散光度0.00～-5.50 D。按屈光度分为3组。低中度为A组：726只眼，屈光度-2.00～-6.00 D(-4.18±1.23) D；高度为B组：287只眼，屈光度-6.25～-10.00 D(-8.08±1.21) D；超高度C组：252只眼，屈光度-10.25～-25.00 D(-14.73±3.40) D。上述病例除外圆锥角膜、活动性角膜病变、青光眼、结缔组织病等。

　　2.术前检查：所有病例均作系统眼科检查，包括视力、屈光度、眼压、眼前节、眼底、角膜厚度、眼轴长度及角膜地形图。对高度近视及超高度近视组根据眼底情况做三面镜检查，如果视网膜出现局部变性灶或干性裂孔，先行相应的治疗。本组患者中1只眼发现周边视网膜干性裂孔，术前行氩离子激光光凝治疗。

　　3.术后随访：术后1天、10天、1个月、3个月、6个月、12个月进行随访观察，本组病例均随访12个月。术后检查项目同术前，对出现并发症的患者进行重点随访观察。

　　二、仪器与手术方法

　　使用SCMD固定式微型角膜刀和Schwind keratom F型准分子激光机。

　　表面麻醉下用微型角膜刀在角膜中央做一带蒂的角膜瓣，直径约8 mm，厚度约150 μm，在瓣下按预期矫正度数用准分子激光切削角膜，根据屈光度和角膜厚度分单区或多区切削。A组单区切削，光斑直径6 mm；B组单区或2区切削，光斑直径单区6 mm，2区分别为5 mm及6 mm；C组分2或3区切削，光斑直径2区为5 mm及6 mm，3区为4 mm、5 mm及6 mm。切削完成后覆盖角膜瓣，冲洗层间，粘附牢固，戴硬质眼罩24 h。

　　结　果

　　一、术中并发症

　　术中并发症主要在制作角膜瓣过程中出现。本组病例术中并发症：(1)角膜瓣游离6只眼(0.5%)；(2)角膜瓣形成不完全3只眼(0.2%)；(3)上皮层角膜瓣2只眼(0.2%)；(4)角膜层间金属性细小异物11只眼(0.9%)。
 
　　二、术后并发症

　　本组病例术后未出现角膜瓣移位、脱失，角膜层间混浊和上皮植入等并发症，出现的主要并发症有：(1)屈光回退：术后12个月较术后6个月近视增加≥-1.00 D为屈光回退。术后12个月屈光回退发生率3组分别为：A组无(0.0%)、B组9只眼(3.1%)、C组20只眼(7.9%)。(2)散光度增加：术后12个月散光度增加＞1.00 D者分别为：A组3只眼(0.4%)、B组8只眼(2.8%)、C组11只眼(4.4%)。(3)激素性高眼压：术后1个月检查眼压≥21.8 mm Hg(1 mm Hg =0.133 kPa) 21只眼(1.7%)，停用激素后眼压均恢复正常,未出现激素性青光眼。(4)眼底病变：黄斑出血2只眼(0.2%)，其中1只眼发生在术后2个半月，另1只眼发生在术后4个月，经治疗视力较术前最佳矫正视力下降2或3行。本组病例术后随访12个月，未发生视网膜脱离。

　　讨　论

　　1.角膜瓣游离：目前使用的微型角膜刀均具有自动“刹车”装置，以保证带蒂角膜瓣的形成。但在实际操作中，我们注意到角膜曲率小(＜40 D)的患者，由于角膜弧度平坦，吸环内所能切割的角膜瓣直径小，刀头固定行进距离大于吸环内瓣的直径，造成瓣的游离。因此对角膜曲率小的患者，术前可临时加厚固定环，缩短刀头行进距离，或术中见蒂已形成即主动停刀，这样就可防止造成角膜瓣的游离。本组角膜瓣游离6只眼，均发生在角膜曲率小的患者中。对已游离的角膜瓣必须按标记线准确复位，粘附牢固，否则可能出现不规则散光或角膜瓣丢失等情况。上述6只眼中5只眼经准确复位，术后视力均正常，其中1只眼，因标记线不清楚，未能准确对位，而致不规则散光，术后最佳矫正视力下降3行。

　　2.角膜瓣形成不全：目前使用的固定眼环及刀头对睑裂小的患者偏大，给手术操作带来困难。如果术前估计不足，强行放置固定眼环，在刀头行进过程中可能遇到开睑器、内眦或鼻梁等阻挡，使刀头无法行进，一时又无法消除障碍，造成瓣形成不全。因此对睑裂过小者，术前应有充分的估计，固定眼环放置的平面应高于开睑器，充分暴露眼球，轻提固定眼环并使眼球略转向颞侧，在观察刀头行进的空间无阻碍因素时启动刀头。我们对本组角膜瓣形成不全的3只眼术中给予复位，3个月后再次手术，获得成功，术后视力无影响。

　　3.上皮层角膜瓣：固定式角膜刀可使每次切割的角膜瓣保持同一厚度，约150 μm；而可调式角膜刀可因人为调节不当，造成角膜瓣厚薄不均。我们观察到，开始切割时，如果眼压尚未达到一定压力(＞60 mm Hg)，而固定式角膜刀刀头已快速向前推进，就极易使刀锋经质地致密的前弹力层的表面切过，造成上皮层角膜瓣。在研究早期，本组出现上皮层角膜瓣2只眼，后来我们重视了眼压与刀头切割推进速度的关系，未再出现该并发症。对上述2只眼，我们采用术中重新覆盖上皮瓣、配戴角膜接触镜、术后消炎等方法处理，2或3天后上皮层愈合，1个月后重新手术，未影响手术效果。

　　4.角膜层间金属性细小异物：在角膜刀切割过程中进入角膜层间的金属性细小异物，极难被冲洗干净，是该手术一个很棘手的问题。经反复观察，我们发现金属性碎屑有2个来源，一是来源于刀片本身。术前清洗刀片，即可避免残留异物；二是在刀头行进不畅强行推进时，出现刀片摆头异常，使刀片与刀头磨擦，产生异物。术中遇到进刀不畅时，应及时寻找并排除原因，不宜强行推进，可避免残留异物。本组该并发症11只眼，术后观察12个月，未发现异常反应，未影响视力。

　　5.屈光回退：本组病例术后随访结果表明，LASIK后3个月内屈光度变化较大，以屈光回退为主；3～6个月内屈光度相对稳定，未见明显屈光回退现象；6个月后高度及超高度近视组出现屈光回退现象。12个月时屈光回退≥-1.00D的发生率3组分别为：0.0%、3.1%和7.9%。由此表明，屈光回退现象均发生在高度及超高度近视组，这是否与高度近视组手术时采用小光斑切削及切削深度大，致使角膜中央厚度偏薄，引起角膜轻度膨隆有关，尚需进一步探讨；另外不能排除高度近视本身发生病理改变而引起屈光回退。总之，屈光回退可能与多种因素有关。我们对部分屈光回退患者，在角膜厚度允许的范围内进行了再次手术，视力得到提高。

　　6.散光度增加：本组病例术后12个月散光度增加＞1.00 D的发生率3组分别为：0.4%、2.8%和4.4%，3组间差异均有显著性(P＜0.05)，提示散光度增加与术前屈光度呈正相关，这与高度近视眼术中切削时间长，使患者注视及术者定位困难，导致切削偏中心有关；另外可能与切割的角膜瓣偏瞳孔中心、激光光斑能量不均衡及角膜瓣未能正常复位有关。因此，术前做好患者的注视训练；术中做好以瞳孔为中心的角膜瓣；以湿润海绵片遮盖角膜瓣，防止脱水皱缩；正确定位避免偏心切削；正确复位角膜瓣，这些均有助于减少术后散光度增加的发生率。我们对术后近视散光度增加较大、经矫正视力可提高者，进行再次瓣下激光治疗，术后视力可达到矫正视力。对远视散光未作处理。
 
　　7.激素性高眼压：LASIK后反应轻，屈光度趋稳定时间短，无haze出现，因此与PRK手术相比可显著减少激素的用药量及用药时间，减少了因长期使用激素而引起激素性高眼压甚至青光眼的可能。本组病例术后1个月21只眼(1.7%)眼压≥21.8 mm Hg，停药后眼压均恢复正常，未出现激素性青光眼。

　　8.眼底病变：LASIK是否会直接引起眼底病变，如黄斑出血、视网膜脱离等，这是眼科医生及患者所普遍关心的问题。本组病例未发现视网膜脱离，但有2只眼分别在术后2个半月和4个月出现黄斑出血，发生的时间距手术时间较长，且均发生在超高度近视组，因此尚不能说明与LASIK直接相关，可能是高度近视本身引起的眼底病变。我们认为手术时应尽量做到动作轻、操作快、缩短长时间负压吸引，这将有助于减少术后眼底病变的发生。

　　总之，LASIK治疗近视安全、有效，但存在一定的并发症，应引起重视。术中并发症可因手术技巧的提高而避免，术后的预测性及准确性将随手术设计的完善、设备的改进不断得到提高。今后我们应熟练掌握手术技巧，加强临床观察和总结，减少不应有的并发症发生。

　　参考文献

　　1　陈家祺，王铮，杨斌．自动板层角膜成形联合准分子激光角膜切削术治疗高度近视．中华眼科杂志，1996, 32:4-6.

　　2　Buratto L, Ferrari M. Excimer laser intrastromal keratomileusis: case reports. J Cataract Refract Surg, 1992, 18:37-41.

　　3　Buratto L, Ferrari M, Genisi C. Keratomileusis for myopic with the excimer laser (buratto technique): short-term results. Refract Corneal Surg, 1993,9 (2 Suppl):S130-133.

　　4　Pallikaris IG, Siganos DS. Excimer laser in situ keratomileusis and photorefractive keratectomy for correction of high myopia. J Refract Corneal Surg, 1994, 10: 498-510.