作者：钟春凤，沈粉秧

    【关键词】  真菌性角膜炎；镰刀菌；曲霉菌；氟康唑；二性霉素B

    真菌性角膜炎与植物性外伤有关，随着抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂的广泛应用，我国近年来真菌性角膜炎的发病有明显上升趋势，真菌在一些地区已经成为角膜感染的致病菌之首[1]。该病有病程长、易复发的特点，单一疗法效果欠佳。我院于2003年11月~2006年5月采用手术加药物及自体血清联合疗法治疗真菌性角膜溃疡26例，取得满意疗效。

    1   临床资料

    1.1   一般资料   本组26例，均为单眼发病，其中男19例，女7例；年龄15~66岁，平均39.46岁；农民19例，工人6例，学生1例；植物性外伤12例，非植物性外伤8例，局部长期使用激素2例，不明原因4例。均有全身和局部应用抗生素或激素史。发病时间最长2个月，最短3d。裂隙灯下见角膜溃疡，表面灰白干燥隆起，部分患眼溃疡边缘见伪足或卫星灶、病灶周围见免疫环、分界沟、角膜后内皮斑、前房积脓，有1例炎症深及全层，后弹力膜膨出。根据赵东卿分级法[2]将其分类为角膜溃疡Ⅰ级2例，Ⅱ级23例，Ⅲ级1例。

    1.2   辅助检查   患眼点0.4%倍诺喜表皮麻醉后用无菌小圆刀片刮取溃疡灶边缘组织，10%氢氧化钾染色找菌丝，接种环烧灼后刮取同样组织接种于沙氏琼脂培养皿表面，置25℃温箱孵育培养8～10d，以明确菌株类别并做药敏试验。找到真菌菌丝及孢子20例（76.92%），培养有真菌生长24例（92.31%），其中镰刀菌16例，曲霉菌6例，酵母菌2例，有2例培养阴性。

    1.3   方法   患者平卧，常规消毒铺巾上开睑器。0.4%倍诺喜表麻后无菌小圆刀片充分刮除溃疡表面坏死组织，然后用无菌小棉签沾2.5%碘酊烧灼病灶1min，再用50ml 生理盐水冲洗创面及结膜囊。结膜下注射2%利多卡因0.5ml作浸润麻醉，做溃疡面球结膜瓣遮盖，溃疡靠近角膜缘者做相应部位以穹隆为基底的结膜瓣部分遮盖、溃疡位于角膜中央者做桥状瓣遮盖，瓣膜与角膜缘交汇处均需牢固缝合固定于浅层巩膜以防滑脱。位于角膜缘者新生血管易长入，10d 左右拆除缝线，而桥状瓣一般待半个月后视愈合情况再将其剪除。术后眼垫遮盖患眼，下方开放，0.5%氟康唑（普芬）眼水点眼q0.5h好转后逐渐减量至q2h，二性霉素B眼膏涂眼q2h，1%阿托品眼水点眼tid，瞳孔充分扩大后改为qd，同时点自体血清q4h，使用1～2周。如培养有细菌生长者加用氧氟沙星（迪可罗）眼膏涂眼qN。入院常规查肝功能，肝功能正常而溃疡面较大（≥Ⅱ级）者加用0.2%氟康唑100ml静脉滴注qd，一般不超过5d，根据病情变化调整用药，逐渐改口服氟康唑0.1g，qd，一般1周停药。2周定期复查肝功能以防肝脏损害。

    1.4   疗效判定标准   痊愈：溃疡愈合，荧光素染色阴性，前房积脓消失；显效：溃疡明显缩小，前房积脓基本消失；无效：用药后病灶无变化或扩大，前房积脓不消失，出现并发症。

    1.5   结果   本组26例中24例痊愈，病程18～42d，平均27d。2例患者拒绝配合治疗，自行停药数天后病情恶化致角膜穿孔失明，经患者本人要求行眼内容剜出。

    2   讨      论

    真菌性角膜溃疡早期诊断是关键，刮片时一定要注意无菌操作，即使培养阴性，若检查有明显的真菌性角膜溃疡体征（灰白色干性溃疡、卫星灶、免疫环等）、患者疼痛不明显、出现症状与体征相分离时，首选抗真菌治疗，并随时观察病情变化以调整治疗方案。许多患者在发病初期被误诊为其他感染的角膜炎，从而使用大量的抗生素和激素治疗，导致眼表菌群失调，真菌大量繁殖，病情恶化。

    本法治疗的第1步是清创，去除坏死组织，清除部分病原，利于药物渗入；碘酊烧灼创面，碘能氧化病原微生物原浆蛋白的活性基因，并与蛋白的氨基结合而使其变性失活；同时破坏酶蛋白，有强大杀菌作用[3]；第2步结膜瓣遮盖，角膜因缺乏血管组织而使病变迁延不愈，结膜瓣供血充分，加上结膜组织可以提高药物的通透性，故可增强角膜的抗菌功能，达到治疗目的[4]，并可防止清创后角膜穿孔；第3步是抗真菌药物的应用，氟康唑为新型三唑类高效广谱抗真菌药，是唯一水溶性抗真菌药，眼内通透性高，半衰期为15～30min，为了保证有效药物浓度需0.5h点眼1次，二性霉素B能够与真菌胞质膜甾醇、尤其是麦角甾醇结合，破坏细胞膜通透性影响真菌的正常代谢而发挥抑菌作用，眼膏与角膜接触时间长，有利于眼表药物浓度的维持，特别是弥补夜间氟康唑眼水的用药不足；阿托品眼水能够缓解睫状肌痉挛、减轻充血从而利于角膜炎症的恢复；第4步是点自体血清，血清中含有纤维连接蛋白、丰富的维生素A和细胞因子如转化生长因子、表皮生长因子、神经生长因子等，可以丰富眼表的免疫物质，增加角膜营养，有效抑制真菌的感染并加速眼表上皮的再生和修复[5]。

    真菌性角膜溃疡多见于农村，患者经济条件有限，且首诊多集中于基层医院，本治疗方案中用药简单，血清取材方便，结膜瓣手术容易且部分遮盖或桥状瓣遮盖均不影响检查时对瞳孔或前房的观察，费用小而疗效良好，值得在基层医院推广使用。

    【参考文献】

     [1] 卢嘉彪，陈家祺，王丽娅.广州地区真菌性角膜炎的病原体及其发病情况的变迁[J].眼科研究，1998，16（5）：289-291.

    [2] 赵东卿，王印其.真菌性角膜炎的临床分级及手术方式选择[J].眼科研究，1997，15（3）：252-254

    [3] 王清秀.那他真（眼水）点眼联合局部清创治疗真菌性角膜溃疡[J].中国实用眼科杂志，2002，20（11）：871-872.