Use of Galeal or Pericranial Flaps for Reconstruction of Orbital and Eyelid Defects

　　David T. Tse.MD; W. Jarrard Goodwin,MD; Thomas Johnson,MD; Steve Gilberg,MD; Melissa Meldrum,MD

　　使用帽状腱膜或颅骨膜瓣重建颅面已被公认。即使在并不理想的受区，这种组织瓣丰富的血供也能供养移植的皮肤、骨或软骨组织。在1例大面积眶骨缺损的病例中使用了颅骨膜瓣，帽状腱膜颅骨膜瓣则用于3例因外伤或肿瘤摘除术导致的不同的眼周组织缺损。在1例长期滥用可卡因引起的眼眶缺损病例中，颅骨膜瓣于支撑眼球的同时成功地隔离了眼眶和鼻腔。4例中有3例涉及眼睑重建。帽状腱膜颅骨膜瓣对其下方的游离睑板移植物及上方的游离皮片具有双重的供血作用。除无皮肤转位及不需二期修正术外，这种组织瓣与前额正中组织瓣类似。

　　包绕颅骨的骨膜和腱膜下的疏松结缔组织统称为颅骨膜。已证实，这种血运良好的组织在颅面重建中可作为一种高度可靠和常用的局部膜瓣1～10。颅骨膜瓣对修复前颅底具有很高的价值，它能阻隔副鼻窦和鼻咽部的菌群上行到颅顶，常用于封闭来自额窦及

　　From the Department of Ophthalmalogy. Basom Palmer Eye Institute (Drs Tse, Johnson, Gilberg, and Meldrum) and the Department of Otolaryngology.

　　硬脑膜裂隙的脑脊液漏5，7。即使在并不理想的受区，这种组织瓣良好的血供也可支持皮肤、粘膜、骨或软骨移植物血管化。颅骨膜瓣可被制成多种拱形瓣以修复面3，5，10、耳3，9和颅内的缺损2。

　　以往颅骨膜瓣在眼眶和眼周组织重建术中的应用是有限的。Wolfe11曾报道使用一种游离的颅骨膜带作为悬吊物矫正下睑外翻。Argenta等5描述了一种以外侧为基底的颅骨膜瓣，它经过外侧开眶区覆盖眶底。Horowitz及其合作者3报道使用帽状腱膜颅骨膜瓣封闭眶内容剜除术后眶窝中的鼻窦眼眶瘘。Horowitz等也使用帽状腱膜岛状皮瓣作为鼻唇区的软组织填充物。据我们所知，利用颅骨膜瓣作为血管蒂重建大范围上睑缺损尚无人报道。眼睑重建术中，若使用游离的后层替代物，则前层替代物必须使用有血运的组织瓣。理论上，柔韧的、富含血管的颅骨膜瓣既可以很好地覆盖游离的后层植片，同时又可作为其上方游离皮片的植床。我们报告应用这种组织瓣封闭一个因长期鼻内滥用可卡因引起的巨大眼眶缺损，以及行外伤或肿瘤切除术后的次全上睑重建。并对有关颅骨膜瓣的手术解剖和外科技巧进行回顾。

　　材料与方法

　　手 术 解 剖

　　头皮软组织由5层组成：皮肤、皮下结缔组织、帽状腱膜、腱膜下疏松网状组织及骨膜（图1）2，7。解剖层次易于区分。皮下组织层由致密结缔组织组成，有较大的血管及神经穿行。此层组织将皮肤与其下面的帽状腱膜紧密连接。帽状腱膜层通常被称为“头被”，由致密纤维组织组成，在前后方分别与额肌和枕肌融合。外侧沿颞嵴与颞顶筋膜相连。此层下方为腱膜下结缔组织层，也被称为“腱膜下筋膜”12。腱膜下筋膜由集中的致密胶原层组成，这层组织被含血管的网状组织包绕12，向前与疏松网状组织层相延续，深达眼轮匝肌，外侧达颧弓的额突12。这一疏松组织层使帽状腱膜可在颅骨膜表面轻易滑动。颅骨膜与其表面的网状组织层合称为“颅骨膜”，在颞区与深层颞筋膜相接。

　　解剖研究和手术观察已显示前额部头皮的血管是由滑车上、眶上动脉和颞动脉浅层血管分支而来3，5，13，14。头皮的主要血管大多集中在紧贴帽状腱膜表面的纤维脂肪层。多数血管垂直穿过帽状腱膜到达颅骨膜。在颅骨膜里，这些血管交织成广泛的互联网，由外周轴向血管和从颅盖穿出的血管直接供应3，5。这种双重血供与大血管之间的相互沟通使颅骨膜瓣的存活力得到了保证。

　　图1　头皮的软组织分层，以前部为基底的颅骨膜瓣的血供是由眶上和滑车上血管分支而来　　面神经的分支额神经支配额肌运动。在颞区，此神经位于表层颞顶筋膜下，最后大约在眶上缘上1～2cm处进入并支配额肌15。

　　手 术 技 巧

　　越过颅顶画出标准的双冠皮瓣。冠状切开皮肤，到达前额的颅骨膜。切取颅骨膜瓣。分离平面应位于帽状腱膜下，留下疏松的网状组织层和附着于额骨的骨膜。在帽状腱膜下平面分离直达眶上缘。为了最大限度地保存穿行于帽状腱膜层的血管，瓣的基底部要宽，剖分下来的帽状腱膜够颅骨膜瓣转位即可，到达颅骨膜瓣的眶上和滑车上血管应小心保留。将头皮瓣向下牵拉到眶上或滑车上血管显露于基底处。整个额区头皮松解后将头皮向前翻下，在颅顶上设计出所需的颅骨膜瓣的形状（图2）。可根据不同的缺损将颅骨膜瓣裁制成不同的长度、宽度、角度和形状，使其能有足够的转位度并覆盖缺损区。然后切开颅骨膜，用骨膜剥离器将骨膜与额骨分开（图3）。若切取帽状腱膜颅骨膜瓣，分离层面在皮下组织和帽状腱膜之间。此层有血管和层间粘连，故难以分离。因额神经在眶上缘1～2cm处穿过额肌，所以不要低于此点横向切开帽状腱膜颅骨膜瓣，这一点非常重要。如果仅需一个颅骨膜瓣，则可在眶上缘区作横行切开。待植床准备好后，即可将帽状腱膜或颅骨膜瓣转位至眼睑缺损区或眶内，然后按原样关闭双冠皮肤瓣切口。

　　图2　通过双冠切开暴露颅骨膜瓣，在头皮表面设计出瓣膜的形状。箭头显示向下翻转的头皮瓣

　　图3　颅骨膜瓣被提起后，即可被90°转位至外侧，覆盖眼睑缺损处

　　病 例 报 告

　　例　　1

　　男性，39岁，有12年的长期鼻腔内滥用可卡因史，主诉严重的球后疼痛，并在用鼻呼吸时加重。双眼视力均为20/20，眼球运动机能检查发现左眼外展功能减弱，内转功能丧失，眼前节和眼底检查正常。

　　轴向及冠状位CT扫描显示骨、鼻中隔软骨缺失,以及正常筛骨和筛窦组织的广泛缺损(图4),左眶内壁和底壁缺失。左眶内壁软组织肿块活检显示致密纤维变性并伴有慢性炎症反应，累及部分骨骼肌。因为持续的眼眶疼痛和对全身使用皮质类固醇类药物治疗缺乏反应，所以使用了颅骨膜瓣来隔离眶内组织与外界环境。通过额筛窦切开暴露眶内壁及下壁。行双冠切开，用Bovie烧灼器画出一个大矩形颅骨膜瓣，然后通过额筛切开处将瓣膜转位并插入眶内（图5）。这个颅骨膜瓣被挤在眶底后部和眶周组织之间，在眶内位置固定。术后鼻内检查可见一层光滑的粘膜化组织衬于眶内壁和底壁之间。该患者呼吸时不再感到眼部不适。

　　图4　例1轴向（左）和冠状（右）位CT扫描显示鼻中隔、筛骨、筛窦骨质构造的广泛破坏。左眶内壁缺失，软组织肿块包绕内直肌重建。

　　图5　颅骨膜瓣通过额筛开放区进入眼眶

　　例　　2

　　女性，54岁，表现为左眼睑广泛的基底细胞癌，累及颞部及耳前区（图6）。行Mohs显微手术切除大体肿瘤后，相应的组织缺损包括整个上睑、眉部、颞窝、耳前、颧骨区以及下睑的外1/3（图7）。为了重建上睑，将取自对侧上睑的游离睑板作为后层替代物。自体阔筋膜作为中介物连接睑板植片的上缘和残余的提上睑肌腱膜。在同侧缺损区的上缘作一个以眶上血管为血管蒂的帽状腱膜颅骨膜瓣（图8），然后将组织瓣转位到眼睑上，并固定于眶外侧壁骨膜（图9）。将取自大腿的大片板层皮片植于眼睑组织瓣表面和邻近的软组织缺损区（图10）。术后，患者重建的左上睑可上举（图11），因第7颅神经功能丧失，眼睑闭合功能很弱。

　　图6　例2广泛的结节状溃疡性基底细胞癌，混有结痂、溃疡及红斑

　　图7　Mohs显微切除术后的缺损。缺损上缘超过眶上缘1cm以上。准备帽状腱膜颅骨膜瓣时对额神经的保护在此已不成为问题

　　图8　从皮肤缺损处获得帽状腱膜颅骨膜瓣箭头显示眶上血管

　　图9　组织瓣被转位到游离的后层植片上。显示这种组织瓣较例1中的颅骨膜瓣厚许多

　　图10　帽状腱膜颅骨膜瓣为皮片提供了一个富含血管的植床

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