【摘要】 目的 观察翼状胬肉逆行切除加自体结膜转位术防止胬肉复发的临床疗效。方法 逆行将翼状胬肉头部自角膜上分离，向泪阜方向及上下钝性分离结膜及其下方增生变性组织，直至近半月皱襞处，全部切除胬肉。转位相邻带干细胞的自体结膜于巩膜裸露区。结果 40例46只眼的翼状胬肉患者的角膜上皮、结膜上皮缺损区均在术后1~2 d 全部愈合，随访8~16个月，1例复发。结论 翼状胬肉逆行切除加自体结膜转位术简单易操作，并可较大程度地降低胬肉术后复发率。
【关键词】 翼状胬肉；相邻带干细胞自体结膜转位术
Abstract： Objective To observed the effect of reverse removal of pterygium and translocation of self-conjunctiva with stem cells so as to prevent the recurrence of pterygium.Methods The pterygium was removed totally, including the underneath proliferative tissue. The adjacent healthy conjunctiva along with stem cells was translocated to cover the naked sclera.Results Forty patients (46 eyes) with pterygium were involved in the study. The epithelium of cornea and conjunctiva was healed among all the patients in one or two days, and there was one patient who suffered from recurrence during 6~12 months' followup.Conclusion The approach of pterygial resection and conjunctival translocation with stem cells was easy to perform, and effective on reducing the recurrence of pterygium.
Key words： pterygium; selfconjunctiva; stem cells; translocation
翼状胬肉是常见的一种眼表疾病，系外界刺激因素如紫外线照射、气候干燥、风沙等作用于结膜下的胶原纤维，使之变形，损伤角膜前弹力层，组织学上继发弹性样变，结缔组织增生，上皮衬着的变性结膜组织越过角膜缘长入变性的角膜而形成。当翼状胬肉向瞳孔区进展影响视力和美观时，一般需要予以手术切除，单纯的手术切除术后复发率较高，可达29%~88%[1]。几十年来出现了几十种辅助方法，如β射线放疗、5氟尿嘧啶、噻替哌及丝裂霉素C等，但仍以手术切除为主。在2005年3月—2006年2月间，我科采用翼状胬肉逆行切除加自体结膜转位术的方法，治疗了40例患者46只眼的翼状胬肉，结果翼状胬肉术后的复发率明显降低，治疗效果较满意，报告如下。
1 材料和方法
1．1 对象
纳入标准：年龄>18岁的原发性翼状胬肉患者，胬肉头部侵入角膜>2 mm，复发性胬肉及外眼疾病如干燥综合征和眼类天疱病者予排除出本研究。本组男54例64眼，女26例26眼，年龄43~75岁，平均51．2岁。职业：农民57例，工人23例。静止期78眼，活动期12眼。患者知情同意后，随机分为A，B两组，A组40例44眼，B组40例46眼。
12 手术方法
（1）结膜囊滴0．4%倍诺喜表面麻醉后，开睑器开睑。2%利多卡因0．2~0．5 ml 胬肉体部结膜下局部麻醉，并使之隆起，易于与其下角膜及巩膜组织分离；（2）显微镜下用有齿镊抓住头颈部，沿其头部边缘用圆刀片垂直切割至角膜实质浅层，锐性分离板层角膜，保证角膜上不残留血管及纤维结缔组织；（3）同一角膜板层内圆刀锐性分离越过角膜巩膜缘至巩膜；（4）剪除头颈体部及其结膜下组织，直至半月皱襞处，注意勿损伤直肌及肌鞘，彻底清除巩膜表面的不良增生组织，A组缝合结膜上皮于浅层巩膜；（5）B组钝性分离相邻的健康结膜上皮组织与其下的筋膜组织；（6）距结膜游离缘1/2翼状胬肉体宽度处做垂直角膜巩膜缘结膜上皮切口，长约2/3胬肉体长度，游离上下2个结膜上皮瓣；（7）9-0线将结膜上皮瓣结节缝合在一起，覆盖原翼状胬肉切除处巩膜表面，并固定于浅层巩膜，注意不要使结膜内翻，并彻底清除结膜。
13 术后处理
术后单眼加压包扎24 h，次日换药，结膜囊内涂入迪可罗眼膏，所有患者术后第3天滴典必殊眼液，3次/d，持续1月。7 d 后在显微镜下拆除缝线。术后1 d，1周，1个月，6个月及12个月复诊，若需要则另行复诊。予裂隙灯检查眼前段，规定胬肉再次长入角膜1．5 mm 视为复发［2］。
14 统计方法
两组间复发率比较用χ2检验，P<0．05有统计学意义。
2 结果
在随访的12个月内，A组有30眼（68．2%）复发，B组1眼（2．2%）复发，两种方法的复发率比较P<0．05差别有统计学意义。
3 讨论
翼状胬肉是临床常见的结膜变性疾病。近期的研究表明，角膜缘上皮具有很强的增生能力。其基底层内含有的角膜缘干细胞有一种在正常环境中对抗结膜侵入角膜区抑制结膜横向生长的作用，角膜缘干细胞的缺如导致早期的横向分化或角膜缘的结膜上皮化生。因此，恢复正常的角膜缘结构是抑制胬肉发生发展及术后复发的关键。手术切除仍然是目前治疗翼状胬肉的主要方法。手术方法包括单纯翼状胬肉切除术、翼状胬肉头部转移法、翼状胬肉切除加羊膜移植等，但均有较高的复发率。术中联合使用丝裂霉素可明显降低翼状胬肉的复发率，但有文献报道应用丝裂霉素可有严重的并发症，如角膜水肿、角膜穿孔、巩膜变薄溶解、虹膜炎、继发青光眼等［3］。翼状胬肉切除加羊膜移植复发率为5%［4］，羊膜含有较多的活性生长因子，因此羊膜移植可以促进巩膜及结膜的修复，但因其属于异体的组织，术后会逐渐溶解、坏死、脱落，而且由于缺乏干细胞，不能起到屏障作用，完全阻止结膜上皮横向移行，因此也有一定的复发率。翼状胬肉切除联合球结膜移植术，采用不带角膜缘干细胞的健康球结膜覆盖病变区巩膜，国内报道复发率为 7．2%［5］。以上手术方法术后复发的关键在于没有解决角膜及角膜上皮修复的真正来源—角膜缘干细胞。角膜缘干细胞的缺乏使角膜没有阻止结膜上皮横向分化的能力，最终导致结膜组织再次异常增生，覆盖角膜表面，翼状胬肉复发。本研究B组采用翼状胬肉逆行切除加相邻干细胞自体结膜转位术治疗翼状胬肉，由于病变部位被健康自体结膜覆盖，角膜缘干细胞得以恢复，所以复发率低，仅为2．2%。而转位后的结膜筋膜裸露区域在2~3 d 内也被周围移行的结膜上皮覆盖。未见任何并发症出现。综上所述，翼状胬肉逆行切除加相邻干细胞自体结膜转位术是一种易于掌握，手术时间短，能有效防止术后复发的手术方法。
【参考文献】
[1\] Singh G,Wilson M R,Foster C S.Mitomycin eye drops as treatment for pterygium\[J\].Ophthalmology,1988,95(6):813-821.
[2\] Lam D S,Wong A K,Fan D S,et al.Intraoperative mitomycin C to prevent recurrence of pterygium after excision:a 30month followup study\[J\].Ophthalmology,1998,105(5):901-904.
[3\] FruchtPery J,Siganos C S,Ilsar M.Intraoperative application of topical mitomycin C for pterygium surgery\[J\].Ophthalmology,1996,103(4):674-677.
[4\] 王小幸,黄 芳.翼状胬肉逆行切除加羊膜移植的临床疗效\[J\].眼视光学杂志,2002,4(1):46-47.
[5\] 李家祥.翼状胬肉逆行切除并球结膜移植术疗效观察\[J\].人民军医,1981,12:44. |
