【摘要】 目的：观察尿激酶联合活血化瘀中药治疗糖尿病视网膜病变的临床疗效。方法： 选择糖尿病视网膜病变患者64例（95眼）采用尿激酶眼球后注射，同时口服活血化瘀中药，疗程4个月～6个月，彩色多普勒超声观察眼血液循环，观察眼底病理改变，视力改善情况。结果：视网膜血流参数和血液流变指标改善，视力提高，总有效率76.92%，治疗前后差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：中西医结合治疗糖尿病视网膜病变效果良好，主要是通过改善血流变和眼微循环达到治疗作用。
【关键词】 糖尿病视网膜病变 尿激酶 活血化瘀中药
糖尿病视网膜病变（Diabetic retinopathy,DR) 为糖尿病眼底特异性改变，是糖尿病较严重的微血管并发症，已成为四大主要致残致盲眼疾之一。以眼底出血、渗出、水肿、新生血管、玻璃体出血机化为主要病理改变，最终导致视网膜剥落而失明。目前西医在基础治疗上，根据病情发展不同阶段采用了激光凝固止血、改善循环、抗凝纤溶等措施，但疗效尚不令人满意，我们试用尿激酶联合活血化瘀中药治疗DR 64例，现报道如下。
1 临床资料
1.1 诊断标准
糖尿病诊断按照1999年WHO的2型糖尿病（T2DM）诊断标准［1］，DR眼底改变包括：视网膜微血管瘤；视网膜出血斑；硬性渗出斑；棉絮状白斑，也称软性渗出；新生血管、纤维增殖和视网膜脱离。
1.2 病例选择
2005年3月至2007年2月我院眼科纳入64例（95眼）DR患者进行观察，男36例，女28例；单纯型视网膜病变57眼，增殖型视网膜病变38眼，年龄44岁～78岁，平均年龄（62.78±9.47）岁；糖尿病病程8.6 a～27.5 a；空腹血糖（FPG）(16.47±6.49)mmol/L，糖化血红蛋白（HbAlC）8.9%～12.4%。视力≤0.50者54眼，视力＞0.5者41眼。
1.3 治疗方法
1.3.1 基础治疗
包括运动、饮食、糖尿病教育和检测，药物降糖，使血糖达标，血糖控制为FPG 4.5 mmol/L～6.5 mmol/L，餐后2 h血糖（2 hPG）＜10.0 mmol/L。支持治疗包括应用芦丁、安妥碘等。
1.3.2 尿激酶+中药治疗
尿激酶眼局部注射，将3 000 IU～5 000 IU尿激酶溶于1 ml生理盐水中，于球周、球后、眉弓部位轮换注射，小剂量开始，1次/2 d，2周1个疗程，在治疗前和每疗程结束后检查眼底出血情况，有新鲜出血灶时停止注射，如果无继续出血，行下一疗程；中药治疗：川芎12 g，赤芍20 g，当归20 g ，蒲黄10 g，五灵脂12 g，红参6 g，菊花15 g，枸杞15 g；诸药加水，煎30 min，取汁250 ml,煎两次混匀，分早晚服用，1剂/d，2周1个疗程，休息3 d，进行下一疗程，共8个～12个疗程。
1.4 观察内容和方法
测定裸眼视力，眼底镜观察视网膜病理改变情况；血液流变指标，采用SH 210A全自动血流变仪测血流变；视网膜中央动静脉血液流变指数，采用日立EUB-6500 彩色多普勒超声诊断仪，记录中央动脉收缩期峰值血流速度（PSV），舒张期最大血流速（EDV），中央动脉搏动指数（PI），中央静脉回流速度（CRV）。
1.5 统计处理
定量资料以(±s)表示，自身前后对照采用t检验。
2 结果
2.1 裸眼视力和眼底
视力提高1行24眼，提高2行15眼，提高3行8眼，眼底病理改变（出血、渗出、水肿）减轻或消失74眼，无变化者18例，恶化者3例，提示在视网膜微循环改善的同时，视力也随之提高。
2.2 血流变指标
见表1，治疗后全血比黏度、血浆黏度和纤维蛋白原下降，自身对照差异有显著性（P＜0.01），提示血流变血改变与活血化瘀中药作用密切相关。表1 95眼DR治疗前后血流变指标变化(略)
2.3 视网膜动静脉血流参数变化
见表2，治疗后中央动脉PSV、 EDV升高，PI 、CRV下降，差异有显著性（P＜0.05或P＜0.01），表明活血化瘀中药可改善视网膜微循环。表2 95眼治疗前后视网膜动静脉血流参数变化（略）
3 讨论
现代医学认为：视网膜动脉系统灌注压降低，静脉系统淤血，视网膜局部微循环障碍、缺血缺氧，严重者可导致不可逆的病理改变，改善血液的高凝状态对视网膜病变，特别是早期单纯性病变是有效的方法，纤溶系统激活物尿激酶小剂量眼周局部注射，即避免了全身用药导致的出血倾向，又增加了眼局部的作用效果。
祖国医学认为：消渴日久，伤精耗气，气阴不足，肝肾两亏，瘀血阻络，目失濡养，而致视物不清，甚至失明。方中川芎、赤芍、当归活血化瘀，蒲黄、五灵脂即失笑散，具有活血不动血、抗凝与纤溶双向调节作用，即可阻止急性期血管破裂造成的出血，又可促进瘀血的吸收，菊花、枸杞滋阴补肾，养肝明目。现代研究显示：活血化瘀中药具有改善微循环、降低血液高凝滞状态、增加组织灌流量的作用，川芎有效成分川芎嗪能抑制平滑肌收缩，使血管舒张和改变血液流变特性达到改善血液循环的作用［2，3］。现代医学认为视网膜急性出血期应止血为主，禁用活血治疗，因可使出血加重。但祖国医学传统理论认为：“见血休止血，首当祛瘀”。“瘀血不去，则出血不止，新血不生”。我们认为，视网膜急性期出血的原因主要是血管破裂引起，而糖尿病患者血液本身就处于高凝状态，如果此时应用大量止血药，更增加了血液的浓、粘、聚、凝状态，有可能在出血的基础上又造成新的毛细血管堵塞，所以活血化瘀治疗不可拘泥于西医理论，应充分体现辨证论治的祖国医学特点。
有研究表明：DR患者的视网膜PI反应血管阻力学特征，PI升高表明远端血管床阻力大，血流量少，反之血流量增加［4］。本研究表明，糖尿病视网膜病变患者的收缩期血液峰值流速（PSV）较低，PI较高，说明DR发展到一定程度时，眼血流明显减少，一方面可能与血糖升高后视网膜自身调节有关，另一方面可能是诱发和加重DR的危险因素之一，因此预防DR应在早期控制血糖基础上，改善眼部循环。导升明是目前西医公认的改善眼循环的药物，但其疗效不甚理想，我们应用中西医结合治疗，结果显示血流变指标、视网膜血流参数改善，部分患者视力提高，说明此方案疗效肯定，但也应该认识到DR仍属于难治性疾病，目前尚没有理想的治疗措施，还应该继续探讨更为有效的优化方案，最大限度地保护患者残存的视力功能。
【参考文献】
［1］许曼音.糖尿病学［M］.上海：上海科学技术出版社，2003：1617.
［2］川芎嗪注射液对肺心病血液流变的影响［J］.中国微循环，2002，6（4）：213214.
［3］闫福曼，罗荣敬.川芎嗪对血管及血液成分的影响［J］.中医药学刊，2002，20（3）：368370.
［4］许艺民，哈米德·那迪，雷嘉启，等.糖尿病视网膜病变患者视网膜血流动力学的研究［J］.中华眼科杂志，2004，20（1）：4142. |
