2.2　临床部分　①症状：左眼（实验眼）比右眼（对照眼）疼痛明显减轻64例，左右眼均无明显疼痛7例，左右眼均有疼痛9例。②体征：眼睑水肿：左眼出现眼睑水肿14例。角膜愈合速度：术后3天左眼角膜上皮愈合率96.25%(77/80)，右眼愈合率97.5%(78/80)。以时间为单位,对实验组和对照组角膜上皮缺损面积进行配对t检验, 二者差异没有显著性意义,术后12、24、48、72小时实验组与对照组角膜上皮缺面积平均值,见表2所示。

　　3　讨论

　　局麻药的作用机理大致相同，都是通过封闭膜面上的Na+通道，导致冲动传导暂停所致。其麻醉效应与其渗透能力和被清除率有关［1］。奥布卡因与布比卡因的毒副作用比临床上极其常用的表麻药地卡因低［2］。布比卡因代谢时间长，局麻效果维持长，但渗透能力差，一般不用于表面麻醉。然而，当角膜上皮缺损时，其渗透到角膜基质的能力大大增强，对裸露的神经末梢则有良好的麻醉作用。奥布卡因渗透性强，取效快，此二种局麻药的搭配，取效既快，又可持续较长时间，一般间隔1.5～2.0小时给药，可保持无痛状态。然而,局麻药对角膜上皮愈合的影响一直备受关注。究其机理:有人发现角膜上皮细胞内的局麻药成份的沉积物，可导致部分细胞的死亡和细胞微纤毛的缺失。微纤毛与角膜上皮细胞的迁移和去鳞状化有关［3］，因而，Marr.WG认为局麻药抑制角膜上皮细胞的迁移而影响角膜上皮的愈合速度［4］。

　　角膜上皮愈合的过程一般分为二个时相，潜伏相（the latent phase）和加速愈合相（the linear healing phase）［5］。角膜上皮缺损后开始的4～6小时，即为潜伏相，此时相角膜伤口边缘的角膜上皮细胞坏死脱落，角膜伤口边缘向外扩大约200μm，同时有结构蛋白的分泌和肌原纤维形成，伤口周边开始出现多核细胞聚集，而角膜上皮细胞通过分裂再生对角膜上皮缺损的修复却很少。因为局麻药主要是通过抑制角膜上皮的移动而影响角膜上皮愈合。所以，在此时相适量应用局麻药对角膜愈合的影响不大。潜伏相之后是加速愈合相，此时相角膜上皮细胞增生、变平、扩展、精确地移动直至角膜上皮的缺损被完全覆盖，如果缺损小，通过上皮细胞含水量的增加，体积变大，而将缺损覆盖；如果缺损大，则要通过上皮细胞的增生、移动、体积变大等多种机制将缺损覆盖；愈合的方向是由周边向心形地发展，伤口逐渐缩小至愈合，此时使用局麻药会抑制细胞的移动，从而影响角膜的愈合。

　　局麻药虽然对角膜上皮愈合有抑制作用，但我们可以保持在无痛状态下, 选择适宜的给药时机,尽量采用低浓度制剂和低频率给药，从而减少其毒副作用。Shahinian即采用稀释后的0.05%Propcaine治疗PRK术后疼痛,取得了很好的效果,未曾发现对上皮细胞有明显的抑制作用［6］。本研究采用奥布卡因与布比卡因的混合液，奥布卡因浓度为0.2%（单独使用的浓度为0.4%），布比卡因的浓度为0.25%（结膜下注射的浓度为0.75%），这样的设计既有效地降低了局麻药的浓度，又可使给药频率减少，从而减少了毒副作用。临床实践证明这两种局麻药的配伍是有效而无明显毒副作用的。

　　一般来说局麻药对角膜的毒副作用是轻微而可逆的，在1～3小时后作用即可消失，例如在兔角膜上滴奥布卡因60分钟后可以恢复正常。虽然局麻药在眼科已广泛使用，然而因此引起的严重的角膜并发症却十分罕见［3］，因而对局麻药的使用既要慎重，又不要过份拘谨。临床中我们还观察到，PRK术后当晚是病人最感疼痛的时刻，此时角膜愈合还处于潜伏相，可让病人适当加快给药频率，术后第1天中午后疼痛大大减轻，可减少给药频率，这样会提高局麻药使用效率而减少毒副作用。

　　PRK术后角膜表面裸露的神经末梢受到眼睑机械性的刺激，是术后疼痛的原因之一。本文采用配戴角膜接触镜，其亲水性与柔软性可缓解部分刺激，从而有一定的止痛作用。另外，新生的角膜上皮与基质粘附不牢，瞬目时易被上睑刮下，配戴角膜接触镜可避免其发生，从而加快了角膜上皮的愈合。

　　作者简介：张光明(1967-),男,湖北监利人，主治医师，医学硕士。

　　参考文献

　　［1］　杨藻宸，江明性主编.医用药理学［M］.第三版，北京：人民卫生出版社，1994.196-197.

　　［2］　Anisha J.Judge., katayoun Najaft, David A.Lee，et al. Corneal endothelial toxicity of Anesthesia［J］. Ophthalmology，1997，104:1373-1379.

　　［3］　M Boljka, G Kolar, J Vidensek，et al. Toxic side effects of local anaesthetics on the human［J］. B J O Ophthalmology，1994，78：386-389.

　　［4］　Marr WG, Wood R, Senterfit L，et al. Effect of topical anaesthetics［J］. Am J Ophthalmol，1957，43:606-610.

　　［5］　HS Dua,JAP Gomes,A singh，et al. Corneal epithelial wound healing. B J O Ophthalmology，1994，78:401-408.

　　［6］　Lee Shahinian. Jr, Shalini Jain.BA, Rama D.Jager，et al. Dilute topical proparacaine for pain relief after PRK［J］. Ophthalmology，1997，104:1327-1332.

　　收稿日期：2000-08-07；修回日期：2000-11-05

上一页  [1] [2]