作者单位：200031上海市，复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科
【关键词】 青光眼
老年人视力障碍的眼病中第1位的是白内障，但它可以通过手术复明。而第2位的是青光眼，但它是第1位的不可逆性致盲眼病。也就是说这种青光眼性失明（表现为视神经凹陷性萎缩和视野的特征性缺损缩小），就目前的医学治疗手段来说是无法使其逆转而恢复的。我国的原发性青光眼患病率为0.52%，≥50岁人群其患病率达2.07%（1996年，北京）［1］，青光眼的致盲率广东为9.04%,北京为10%［2］。 因此，在老年人群中重视青光眼的防治是保障老年人生活质量的重要措施。
1 青光眼视神经损害的病理机制
青光眼中最核心的问题是视神经病变，临床上表现为特征性的视神经萎缩是神经节细胞轴突变性的直接表现。病理学证实视网膜神经节细胞损伤变性最终死亡的方式是凋亡。
造成青光眼视神经损害主要因素是眼压的病理性升高，同时也存在一些患者的易感因素如远视眼、近视眼、糖尿病、心血管疾病和自身免疫性疾病等。传统上有2种理论：机械压力学说和血管缺血学说。前者强调房水循环的动态平衡障碍导致眼压升高，升高的眼压作用于筛板直接压迫视神经纤维。后者则强调在易感眼自身存在血液循环功能障碍以及眼压对视神经血供的影响作用。目前认为是机械压迫和血供障碍共同参与了青光眼视神经损害，伴随着眼压的升高，视网膜视神经血管的自我调节机制障碍，可能促成了视神经的损害。近年来又提出了青光眼视神经损害的自身免疫病理机制新学说。
针对青光眼的上述可能病因机制，目前临床上的有效措施就是采用各种方法，阻止和预防视神经的损害，保护视功能。降低眼压是唯一经严格证实的青光眼有效治疗方法。至于其他因素，相信随着研究认识的不断深入，临床多中心的科学验证，针对性的防治措施将应运而生。
2 老年人常见青光眼的特点
2.1 原发性青光眼（primary glaucoma） 我国主要的青光眼类型是原发性青光眼，约占86.7%，发生在成年以后人群。一般系双侧性，但二眼的发病可有先后，严重程度也常不相同。依据前房角解剖结构的差异和发病机制不同，临床上将原发性青光眼分为闭角型青光眼和开角型青光眼2类，虽然最终都表现为典型的青光眼性视神经病变，但其易感人群、临床表现过程及早期治疗原则有所不同。
2.1.1 原发性闭角型青光眼（primary angleclosure glaucoma）：主要分布在亚洲地区，尤其是在我国；黄种人最多见；女性多见，男女之比约为1∶3；多发生在＞40岁，50～70岁者最多。与原发性开角型青光眼的比例约为3∶1，是我国最常见的青光眼类型［2］。其病理生理与发病机制是：①眼球解剖结构的异常。主要是前房较浅（尤其周边前房），晶状体相对较大较厚（随着年龄的增长尤其明显），房角入口狭窄。晶状体的前表面与虹膜紧贴的面积增大，使得房水从后房经由瞳孔流向前房的阻力增加，造成后房压力升高，将相对组织薄弱的周边虹膜向前推移，关闭堵塞房角。②促发机制的存在。原发性闭角型青光眼的发生往往有内在的或外在的促发因素，包括眼局部性的、全身性的；生理性的或病理性的。临床上最多见的是情绪波动，亦见于过度疲劳、近距离用眼过度、暗室环境、全身疾病等等。可能机制是这些刺激直接或间接引起眼部植物神经功能的紊乱，促使青光眼发病。
原发性闭角型青光眼的临床表现比较复杂，有急性和慢性2种临床表现型。
2.1.1.1 急性闭角型青光眼：临床上多见于虹膜膨隆型的明显窄房角眼，由于瞳孔阻滞造成突然且大范围的房角关闭，因此一般有眼压升高的明显表现。根据其临床发展规律，可分为4个阶段：临床前期、发作期（包括小发作和典型的大发作）、间歇缓解期和慢性进展期。
典型的急性大发作表现是：眼压急剧上升，出现明显的眼痛、头痛，甚至恶心、呕吐等症状；视力高度减退，可仅存光感。眼部检查可见球结膜水肿，睫状充血或混合充血，角膜水肿呈雾状混浊，瞳孔扩大，多呈竖椭圆形或偏向一侧，对光反应消失，前房很浅，以及眼部刺激征等，眼压升高多＞50 mmHg。体征上可有作为急性大发作的标志而遗留下来的三联征：角膜后可有虹膜色素沉着（色素性KP），虹膜色素脱落和（或）扇形萎缩，以及晶状体前囊下灰白色斑点状、粥斑样的混浊（称为青光眼斑）。不典型发作仅仅为患者感到有些轻微的眼胀和头痛，白天视物呈蒙雾状，夜晚看灯光则有虹视。时间短暂，经休息后可自行缓解。但往往会多次反复地发作，而每次发作都可产生部分房角损伤和永久性粘连，这样就转入慢性进展期，眼压就会逐渐持续升高，视神经乳头就逐步发生凹陷性萎缩，视野也开始受损并缩小，最后完全失明（称绝对期）。
2.1.1.2 慢性闭角型青光眼［2］：这类青光眼的眼压升高，同样也是由于周边虹膜与小梁网发生粘连所致，但其眼压水平是随着房角粘连范围的缓慢扩展而逐步上升的。所以往往不易引起患者的警觉，多在作常规眼科检查时或于病程晚期患者感觉到有视野缺损时才被发现，因此更具有潜在的危害性。慢性闭角型青光眼多见于50岁左右的男性，临床表现类似原发性开角型青光眼，但通过前房和房角检查能够明确诊断。它的特点是病理性房角粘连是一个漫长的过程，患者可以逐渐适应高眼压的病理状况，因此患眼可以表现得非常“安静”而无自觉症状。导致周边虹膜逐步与小梁网发生粘连的因素可能是多方面的，但房角狭窄是最基本的条件。
这里要提醒注意的是：急性发作患者常因剧烈的头痛、恶心、呕吐等全身症状而忽视了眼部的表现和检查，临床上有将青光眼误诊为偏头痛、急性胃肠炎、脑血管意外等内科疾病，甚至给予解痉药如6542、阿托品等治疗反而加剧病情。而慢性闭角型青光眼除了视物模糊、视野缺损外，常缺乏自觉症状，如果检查不细致，可被漏诊或误诊为眼科的老年性白内障等而贻误有效的治疗。
闭角型青光眼的诊断一旦确立，就应根据其所处的不同阶段及时给予相应的治疗，主要是手术治疗，药物治疗是作为术前的眼压控制和术后的补充。
[1] [2] 下一页 |
