作者：张厚春    作者单位：252100山东省茌平县人民医院

　　【关键词】  视网膜

　　早产儿视网膜病（ROP）是一种未成熟儿或低出生体重儿的视网膜增殖性病变。在我国，随着早产低出生体重儿治疗需求和生存率的不断提高，ROP的发生率及严重程度逐渐上升，预防和治疗ROP已成为提高早产低出生体重儿生活质量的重要问题。
   
　　ROP的影响因素
   
　　目前，ROP的确切病因仍不十分清楚，与ROP的发生和发展有重要关系的因素有以下几方面：
   
　　高氧与低氧：20世纪60年代以后，“吸氧是形成ROP的主要原因”的观点才被纠正，认为组织相对缺氧才是形成ROP的关键因素。有人［1］则认为适当给氧可延缓ROP的进展，且未发现其阻碍视网膜血管的成熟。
   
　　围生期的相关因素：①遗传因素；②胎龄和出生体重；③小于胎龄儿；④其他：如多胎、宫内感染、母亲妊娠高血压、分娩方式、母亲产前服用药物如β受体阻滞剂等。
   
　　新生儿因素：①感染；②贫血和输血：早产儿反复输血也是ROP形成的危险因素；③肺表面活性物质（PS）的应用。
   
　　血压波动：多巴胺的使用增加了ROP发生的危险因素。主要是采取这些措施时，影响了血压的稳定性和视网膜血管灌注的稳定性。
    　　
　　其他：如新生儿生后应用地塞米松、高血糖、低体温、代谢性酸中毒、长期全胃肠道营养、高碳酸和低碳酸血症等。
   
　　早产儿视网膜病的发生机制
   
　　胚胎16周时胎儿视网膜血管开始生长，胚胎28～40周是眼球发育最活跃的时期（也正是早产儿出生的时期）。视网膜血管开始从视盘向前部生长。视网膜前部缺氧时，新生血管异常增生，在其表面分界线处形成动静脉分流，并增大、变厚、突起。在已经血管化的视网膜中心与未血管化的视网膜周边的连接处形成异常的脊状组织［2］。伴有纤维增生时，产生瘢痕组织，形成环状，附着于视网膜和玻璃体。这种瘢痕组织在视网膜边缘扩展，收缩时牵拉视网膜，导致视网膜剥离，当视网膜完全剥离时致盲。
   
　　ROP的分区和分期
   
　　在ROP国际分类标准(ICROP)中，用“区”来指定视网膜受累的范围。Ⅰ区是以视乳头为中心，2倍盘-凹间距为半径的环形区域； Ⅱ区为以视乳头为圆心，视乳头至鼻侧锯齿缘为半径所画的圆除外的 Ⅰ区；Ⅲ区为Ⅰ区、Ⅱ区之外余下的颞侧新月形区域，该区域为ROP最常发生的区域［3］。
   
　　急性期ROP分5期：1期在有血管与无血管的视网膜交界处出现一条白色分界线，该线位于视网膜平面内；2期分界线增粗、隆起成嵴状，颜色可从白色转为粉红；3期嵴伴有视网膜外纤维血管组织增殖；4期视网膜次全脱离；5期视网膜全脱离。
   
　　ROP的筛查
   
　　随着ROP治疗技术的进步，早期得到治疗的患儿预后大为改善，因此建立筛查制度，尽早进行眼底检查，成为诊断、治疗该病的关键。
   
　　ROP的预防
   
　　视网膜新生血管形成在ROP的发病机制中起主要作用，新生血管的生成是众多血管因子之间相互作用、相互调节的结果。当血管生成物质与抗血管生成物质之间的平衡被打破，血管生成物质占优势，导致血管生成，引起ROP。目前比较常用的有：①抗自由基；②别嘌呤醇；③PS：接受PS治疗可显著降低ROP及重度ROP的发病率，且天然PS比合成PS效果更好；④激素：已有许多学者对皮质激素预防ROP进行了研究；⑤外源性细胞因子：外源性细胞因子替代或阻抗疗法预防或治疗ROP具有广泛的前景；⑥D-青霉胺；⑦肌醇：补充肌醇可有效预防ROP。
   
　　ROP的治疗
   
　　冷凝治疗：对阈值ROP进行视网膜周边无血管区的连续冷凝治疗，可使50%病人免于发展到黄斑部皱襞、后极部视网膜脱离、晶体后纤维增殖等严重影响视力的后果。
   
　　激光光凝治疗：随着间接检眼镜激光输出装置的问世，光凝治疗早期ROP取得了良好的效果。国内外多主张采用二极管激光治疗，穿透性强，不易被屈光间质吸收，并发症少。
   
　　巩膜环扎术：如果阈值没有等到控制，发展到4期或尚能看清眼底的5期ROP，采用巩膜环扎术可取得良好效果。
   
　　玻璃体切除术：巩膜环扎术失败或5期患者，只能做玻璃体切除手术。
   
　　阈值前ROP的补氧治疗：补氧治疗可以抑制新生血管生长，抑制ROP发生、发展，但补氧浓度问题没有得到很好解决。
   
　　血小板反应蛋白：血小板反应蛋白（TSP）为肿瘤抑制剂，能抑制血管形成。
   
　　DR/FIK-1抗体：DR/FIK-1系VEGF-2受体，缓慢释放抗DR抗体不影响正常视网膜血管形成，但却能显著抑制高氧诱导的视网膜病变的视网膜血管形成及玻璃体内新生血管化过程。
   
　　血管扩张剂：有学者发现在ROP形成初期，尼莫地平、银杏酮或潘生丁这三种血管扩张剂均可显著抑制ROP新生血管生成。
   
　　基因治疗：通过基因治疗来调节参与ROP形成的细胞因子如VEGF、NO等的表达，则为ROP治疗提供了新的途径。
   
　　显而易见，ROP防治主要集中于ROP形成和1～3期阶段，一旦出现视网膜剥离，则失明率和致残率高。因此，必需建立完备有效的ROP筛查制度，争取做到早诊断、早治疗。期待基因治疗和血管生成抑制剂能早日进入临床试验阶段。

　　【参考文献】

　　1 Gaynon MW，Stevenson Dk，Sunshine P，et al.Supplemental oxygen decrease progression of prethreshold disease to threshold retinopathy of prematurity.j prenat，1997，17(6):434.

　　2 Palmer EA，Flynn JT，Hardy RT，et al.Incidence and early course of retinopathy of prematurity. Ophthalmology.1991，98(11):1628-1640.

　　3 Shah VA，Yeo CL，Ling YLF，et al.Risk factors of retinopathy of prematurity among very low birth weight infants in Singapore.Ann Acad Med Singapore，2005，34:169-178.