作者：冯贵林

    【关键词】  视网膜

    人类的视网膜变性疾病发病率逐年增高，而临床上又无有效的治疗手段.近年来，随着人们对各种动物的视网膜移植研究逐步深入，已有很多学者将这一手术引入临床试验，本文拟就人类视网膜移植研究的目的、常用方法、已有成就、存在的困难等作一综述。

    1 背景和目的

    常见视网膜变性疾病有色素性视网膜炎、年龄相关性黄斑变性等。每出生3000～7000个婴儿中就有一人患有色素性视网膜炎;而在75岁以上的老年人群中，有25%的人发生年龄相关性黄斑变性。迄今为止，在临床上对这类疾病并无有效的治疗手段。
   
    一些动物实验研究提示，植入的视网膜细胞可以形成突触，并与宿主视网膜在解剖结构上进行整合。通过电生理方法可检测出植入的组织有一定功能。对植入组织给予光刺激可引起瞳孔收缩反射。这一刺激也使动物的习性发生改变。

    尽管这些动物实验提示，宿主的大脑能够通过植入的视网膜组织获得和传入视觉信息，但这种信息的质和量都无法确定，当视力远比光感要好的情况下，动物实验也难以确切测定。视网膜移植的动物实验研究表明，通过这一手术有可能恢复视功能，而这一发现无疑是鼓舞人心的，基于已有的动物视网膜移植研究成果，研究者们自然地开始探讨人类视网膜移植的可行性，特别是这一手术是否安全，术后视力是否提高，视网膜下腔能否接受植片。在这个背景下，人类视网膜移植逐渐进入临床试验中。 2 人类视网膜移植研究的候选疾病

    在人类众多的视网膜疾病中，可供视网膜移植研究的疾病主要有:视网膜色素变性（RP）、年龄相关性黄斑变性（AMD）、遗传性黄斑变性等。

    3 人类视网膜移植研究的方法

    3.1 供体的来源及处理

    3.1.1 胎儿眼球组织 胎儿眼球取自有计划终止妊娠的孕14～16周的胎儿。供体应进行以下血液学筛选检查:HIV、人类T淋巴病毒（HTLV-Ⅰ/Ⅱ）、和肝炎B/C抗原。

    眼球应在术后1h内置于4℃的Optisol-GS液中，眼球作对切，使神经上皮层游离于色素上皮层，48～72h内可用于移植，在移植手术前取一小片供体组织，用台盼蓝排除法测定其活性。一般要求活性大于90%才适合于移植。

    3.1.2 尸体眼球 供体眼球可来源于尸体，切除其前节后，小心去除玻璃体，用手术器械将神经上皮层从色素上皮层上分离，置于无二氧化碳的培养基中，保持4℃备用。

    3.2 受术者的选择标准 （1）盲―――主、客观都易于识别术后视力是否提高。对于视网膜色素变性患者，治疗眼术前视力应仅为光感。（2）血-视网膜屏障完整―――以降低植片排异反应的危险性。（3）既往视力正常―――以确保视路正常（从视神经到视皮质）。（4）除视力问题外，健康状况良好。（5）志愿参与并且有能力回来复诊。

    3.3 移植方法 人类视网膜移植的方法与动物实验中所用的方法相似，但多用所谓的“内路法”，尚未见有使用“外路法”进行人体视网膜移植的报道。在使用“内路法”时，又随供体的不同（如细胞悬液、组织片等），各家报道的具体操作方法略有区别，下面列举了两种典型的移植方法。
    方法一:将供体神经视网膜层包埋于适当浓度的明胶中，采用准分子激光逐层切削的方法制得单层光感受器层，再将明胶包埋的供体光感受器细胞移入Petri氏盘，37℃孵育5min，熔化明胶，将供体视网膜吸入特制移液管中，移液管再与一特制的输送系统相连。在受体眼睫状体扁平部做玻璃体切割后，切开视网膜，将平衡盐溶液注入视网膜下腔，在黄斑外区域造成一个3mm高的视网膜下小泡，透明质酸钠（0.5ml）注入小泡以维持其高度。在此处切开视网膜，将移液管中供体网膜送入视网膜下腔，手术结束时，网膜下小泡通过气液交换，气体顶压的方法使其平复。

    方法二:作标准的玻璃体切割三切口，供体视网膜从Optisol液中移至DMEM培养液中，用显微剪刀把供体视网膜组织剪成小于1mm 2 的碎片，再用一根软头管多次吹打这些碎片，即制备成视网膜微聚体混悬液。先将此混悬液导入一软头管内，再用此软头管刺进宿主视网膜，紧接着将0.1～0.2ml混悬液注入视网膜下腔。

    此法亦可进行视网膜片的移植，即把供体视网膜切割成2mm×2mm大小，然后用一把特制的头端光滑的显微镊子抓住这片供体组织，镊子头端用于刺入视网膜，进入视网膜下腔后松开镊子，使供体视网膜外层面向宿主色素上皮层。

    4 视网膜移植术后的观察

    4.1 组织学观察 视网膜移植术后的标本很难得到，所以有关人类视网膜移植术后组织学观察的文献报道极少。目前仅有的一例由Cerro等报道。这是一例视网膜移植术后35个月死亡的标本。该AMD患者同时接受了微聚体混悬液移植和完整的胎儿视网膜神经上皮层植片的移植。此患者眼球标本未见排异反应证据，植入组织3年以后仍位于视网膜下腔，植片附近无炎症细胞，提示未发生细胞介导的排异反应。采用TUNEL标记法未发现凋亡证据。当然，存活细胞的百分比无法确定。该报道的病例在移植术后3年过程中，由于炎症（包括排异）、凋亡、或其他细胞死亡机制的作用，某些供体细胞可能丢失了，但是，在患者死亡时还不能确知这些机制。

    4.2 视网膜移植术后的视力改变情况 从文献报道中收集到视网膜移植术11例，其一般情况和手术前后视力变化情况如表1所示，可以看出，目前这一手术并不能明显提高患者视力。但远期效应有待继续观察。表1 人类视网膜移植术后视力变化情况（略） 注i:MLP-medium light perception;DLP-dim light perception;BF-bright flash;NLP-no light perception;注ii:DLP比MLP对光量更敏感一些;注iii:上表中“变化”栏中“好”和“差”亦包括光定位的变化。

    4.3 移植术后的其他观察结果 以胎儿或尸体眼的视网膜作为供体进行视网膜移植是安全的。无一例发生视网膜脱离、眼内炎症、明显出血、视网膜新生血管、视网膜水肿、或其他的手术并发症。荧光血管造影无渗漏，提示移植手术未引起明显局部血-视网膜屏障的破坏;当然，有两种情况尚不能除外:即亚临床的“排异反应”，或无明显细胞介导免疫反应的植片组织丢失。

    视网膜移植术后，Mark等观察到3例患者闪光阈敏感度（flash-threshold sensitivity）降低;2例患者ERG消失。这一发现提示移植过程本身会短暂性的破坏宿主视网膜的局部视功能和电生理特性。当然，他们也观察到，在术后的最初3个月，有3例患者暗适应敏感度一过性地提高。而在随后的3～13个月，就不再提高了。对上述6例患者进行SLO（激光扫描检眼镜）视野检查，无一例有改善。这一结果提示暗适应敏感度的提高不是由植片与宿主的功能性融合所引起的。

    严重的视网膜病患者的视力经常发生自发性的波动，这一现象是很普遍的。因此，暗适应的改变并不一定反应植片本身的功能，而有可能是植片带入的一些体液因素影响了其周围的宿主视网膜，然后提高了它的光敏感度。

    Radtke等报道了两例视网膜移植患者，在术后4个月中，其中一人的移植区有短暂的、多灶性视网膜电流图（mfERG，multifocal electroretinography）反应。然而，这种反应在移植术后6个月时又记录不到了。这种反应可能是暂时性的对光的敏感度提高。另外，对这2例患者的追踪观察都不足24个月，因此，移植的长期效应还不明了。

    5 展望

    在过去的17年中，由多位研究者进行的动物实验业已证实植入视网膜下腔的视网膜组织能够存活和分化。并且，也有报道认为移植术后动物的视力可能提高了，表现在术后动物的习性发生了改变。这些成就极大地鼓舞了眼科工作者，随后进行了人类视网膜移植的研究，并取得了一些成果，诸如:已经寻找到了比较合适的供体形式;并一致认定视网膜下腔是比较理想的植入部位;植片具有良好的组织耐受性;移植术后供体组织能够存活等等。

    但是，视网膜移植的最终目的，是要使目前临床上无法治愈的视网膜疾病患者获得有用视力。从这个意义上说，现阶段的研究成果还远不能令人满意，移植术后多数患者视力几乎没有变化，视网膜移植的长期效应也还有待继续观察，总之，视网膜移植离临床应用还很远。

    要想使视网膜移植成为视网膜变性患者的一种有效治疗手段，有许多障碍需要克服。首先，应该有一种更为先进的技术手段，能够把大量的供体组织植入宿主的视网膜下腔，并要保证正确的朝向;其次，尽管尚未发现确切的排异反应的临床证据，但是，仍应寻找到一种方法来加强植入组织的长期存活;再者，在量化低视力患者的视功能方面，探索出更多的、可靠的、重复操作性好的方法是很重要的;当然，最大的障碍可能还是在于如何使植片与宿主视网膜之间建立起功能性联系。

    尽管有如此多的困难，但在恢复视网膜变性患者视功能方面，视网膜移植仍是最有希望的方法之一。

    【参考文献】（略）

    作者单位:833400新疆博乐，博乐农五师医院眼科